背景与目的：　　在现代战争中,由于各种爆炸性武器的广泛应用,使四肢战伤比例大为增加,居部位伤之首(60%~70%),阵亡伤员中四肢伤大出血致死的约占10%。止血带是控制肢体大出血最常用、最有效的急救器材。伊拉克、阿富汗战争中美军在“火线救护”(Under Fire Care)第一时间以止血带控制四肢致命性出血,从而大大降低了美军战场上肢体伤伤员的死亡率。然而止血带应用以牺牲肢体血液灌注为代价,因此其使用受限于应用时机和时限。对美军伊拉克战场急救的生存分析显示,止血带应在伤员发生失血性休克前应用,伤员发生失血性休克后应用止血带伤员生存率仅为休克前应用的4%。战场应用止血带必须严格遵循止血带应用时限要求,即扎止血带时间不宜超过2h,超过该时限(超时应用),缺血的肌肉组织将进入不可逆的坏死病理进程;一旦松解止血带,缺血再灌注损伤导致的损伤级联效应,不仅导致受伤肢体损伤加重,而且受伤局部大量代谢产物进入循环,将导致远隔脏器损伤。　　现代战争武器杀伤力强,战伤休克发生率(10~20%)远高于平时创伤休克发生率(0.4%左右),同时由于作战环境恶劣,部队机动速度快,战线长,卫勤保障能力有限,很多伤员被救治时已经发生休克,使用止血带的伤员也常难以在止血带安全时限内送至“战术区域救护”(Tactical Field Care)区。我军未来远海作战,远离陆基卫勤保障基地,舰船伤员后送困难,更面临止血带应用时间延长的救治难题。因此,针对已发生战伤休克的伤员,寻找降低止血带“超时”使用造成的肢体缺血坏死以及缺血再灌注损伤,提高伤员的生存率,对于提高我军战伤救治水平有着极其重要意义。　　既往报道,低温可降低代谢,改善氧供需平衡,在多种危重疾病的救治中发挥重要作用。如全身低温在心脏骤停、脑损伤、急性肺损伤伤员救治中应用,可提高伤员救治成功率;局部低温可减轻平时四肢外科手术中止血带应用导致的缺血-再灌注损伤,延长使用时间。但以上低温治疗应用的适应症与战时差别甚大,战时肢体火器伤为高能创伤,损伤重,污染广泛,伤员多处于不同程度的休克,此时局部低温是否可延长并发休克的肢体火器伤伤员止血带应用的安全时限,尤其是松解止血带后能否减轻组织器官缺血再灌注继发损伤,值得深入研究。　　研究方法：　　1、建立兔肢体火器伤失血性休克止血带超时应用动物模型　　新西兰大白兔(n=24)为实验动物,随机分为4组:假致伤组(n=6),仅麻醉后股、动静脉置管;兔肢体火器伤止血带超时应用组(分三个亚组,n=18),该组用滑膛枪发射钢珠射击实验动物右后肢软组织,伤后即刻股动脉放血至重度休克后扎止血带,模拟肢体战伤休克伤员急救处置,将使用止血带实验兔分为3个亚组:单纯维持中心体温组、单纯容量复苏组、维持中心体温+液体复苏组,扎止血带4h后松解,分别观察上述超时应用止血带亚组实验兔生存率、松解止血带后6h时伤道组织与肺脏大体、显微改变、血液炎症细胞因子变化。　　2、局部低温对肢体火器伤止血带超时应用继发损伤的减轻效应和机制　　新西兰大白兔(n=30)为实验动物,采用兔肢体火器伤止血带超时应用动物模型,随机将实验兔分为假致伤组(n=6)、局部降温组(分三个亚组,n=18)、常温对照组(n=6)。局部降温组在扎止血带后应用低温循环仪降低伤肢骨骼肌温度,持续4h后松解止血带,按降温温度(5℃、10℃、20℃)将实验兔分为3个降温亚组,观察各降温亚组致伤前和松解止血带前后2h、4h、6h四个时间点(T0、T1、T2、T3)动脉血气及血清电解质、IL-2、IL-6、TNF-α、CK-MM、肌红蛋白浓度;松解止血带6h后在麻醉状态下处死实验兔,观察肺脏、肌肉病理形态学改变,检测肌肉组织匀浆中MDA、ATP酶含量。常温对照组除不降温外,余处理同局部降温组。　　3、血红素加氧酶-1(HO-1)在局部低温减轻火器伤止血带超时应用致远隔肺损伤中的作用　　新西兰大白兔(n=18)为实验动物,采用兔肢体火器伤止血带超时应用动物模型,随机分为假致伤组(n=6)、常温对照组(n=6)和局部低温组(n=6)。局部低温组在扎止血带后应用低温循环仪降低伤肢骨骼肌温度至10℃(实验获取的最佳温度),持续4h后松解止血带,于致伤前及松开止血带后2h、4h、6h小时四个时间点(T0、T1、T2、T3)采血,采用ELISA法测定血红素(Heme)、HO-1浓度;松解止血带6h时取肺组织进行免疫组织化学染色和Western-blot分析HO-1蛋白的表达情况。　　结果：　　1、兔肢体火器伤止血带超时应用动物模型　　兔肢体火器伤合并股动脉放血致重度休克时,如扎止血带后仅采取维持中心体温措施,伤后存活时间最长不超过4h,松解止血带前均死亡;如扎止血带后仅采取液体复苏措施,最长存活时间不超过伤后7h(松解止血带3h);如扎止血带后采取体外复温+液体复苏,松解止血带后6h所有实验动物均存活,血压稳定,实验兔伤肢骨骼肌变性坏死严重,肺脏呈急性损伤大体、显微病理改变,血清炎性细胞因子浓度显著升高(p<0.05),符合肢体火器伤失血性休克止血带超时应用动物模型要求,即松解止血带后发生伤肢骨骼肌、肺脏继发损伤。　　2、局部低温对肢体火器伤止血带超时应用继发损伤的减轻效应和机制　　局部低温组与常温对照组比较,局部低温组肌肉组织与肺组织的炎性细胞浸润和组织水肿明显减轻(p<0.05);肌肉组织 MDA 含量显著降低,ATP 酶活性显著升高(p<0.05);血清 IL-2、IL-6、TNF-α、CK-MM、肌红蛋白含量显著降低(p<0.05);血清Lac、K+浓度显著降低(p<0.05);以上变化以局部低温10℃组最明显(p<0.05)。　　3、HO-1在局部低温减轻火器伤止血带超时应用致远隔肺继发损伤中的作用　　局部低温可显著降低血清中 Heme 的含量(p<0.05);增加血清中HO-1的含量(p<0.05);上调远隔肺组织中HO-1的表达(p<0.05)。　　结论：　　1、兔肢体火器伤合并股动脉放血致重度休克时,如扎止血带后及时液体复苏并采取维持中心体温措施,实验动物生存时间及伤情符合实验要求,武器致伤方式接近实战,伤后救治体现了战时救治要素,可作为后续实验动物模型。　　2、肢体火器伤超时应用止血带期间采取局部降温措施,至少在止血带松解后6h内具有减轻肢体缺血以及肺脏继发损伤的“长时程减轻效应”；局部低温以骨骼肌表面温度10℃最佳。局部低温措施可显著改善超时应用止血带引起的高K+血症,有望成为战时应用的新治疗措施。局部低温的“长时程减轻效应”与降低骨骼肌代谢,减少肌红蛋白释放,抑制炎症反应和氧化应激反应有关。　　3、局部低温一方面通过直接减轻局部肢体肌肉细胞损伤,减少Heme的产生,另一方面通过上调血清、肺组织HO-1表达,发挥对继发损伤的“长时程减轻效应”。