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背景近些年,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)发病率逐年增高,已成为孕妇常见的并发症之一,而它的发病机制及影响因素也是当前研究的重点。国内外研究普遍认为GDM发病机制主要与胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)及胰岛β细胞功能减退有关。叶酸是推荐孕妇妊娠期间增补以预防神经管畸形的重要维生素,近年来有学者注意到孕期叶酸摄入不足及增补过量对GDM、妊娠期高血压、早产等其他不良妊娠结局的影响。目前有少量的研究探讨孕期叶酸摄入与GDM的关联,但这些研究多从叶酸浓度,膳食来源叶酸及叶酸补充剂中的一个方面进行考虑,对叶酸补充剂的评估常局限于时长,孕期划分方式也有差异。且由于叶酸补充剂量、时长,膳食来源叶酸及叶酸浓度等影响因素的不一致性,使研究结果存在争议,因此需要更加全面的设计来探讨孕期叶酸摄入与GDM的关联。本研究从膳食来源叶酸及叶酸补充剂两个角度来评估孕妇叶酸摄入,同时结合血清叶酸浓度来分析叶酸摄入与GDM之间的关联,为医护人员提供针对性的叶酸补充指导,为孕妇的保健干预措施提供参考,以促进孕妇孕期健康。目的本研究旨在探讨孕妇叶酸补充剂、膳食来源叶酸摄入与妊娠期糖尿病之间的关联;探讨血清叶酸浓度与妊娠期糖尿病之间的关联。方法采用1:1配对病例对照研究,将2018~2019年合肥市某三甲医院行75g口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test,OGTT)确诊的81名GDM孕妇作为病例组,在同期来院行OGTT诊断正常的孕妇中,按照1:1匹配一名年龄差≦3岁,产次相同(同为初产妇或同为经产妇)的孕妇作为对照组,并进行统一的问卷调查。使用一般资料问卷调查其年龄、身高、孕前BMI、孕产次、家族糖尿病史等一般情况;使用食物频率问卷(Food frequency questionnaire,FFQ)调查其孕期膳食情况,并计算膳食来源叶酸日均摄入量;使用自编的《叶酸补充剂摄入问卷》调查孕妇在孕前3个月、孕早期、孕中期补充叶酸的品牌、厂家、批号、剂量及时长等情况以评估叶酸补充剂增补状况。所有调查对象采集空腹静脉血并分离血清,用电化学发光免疫分析技术来测定血清叶酸浓度。将膳食来源叶酸日均摄入量,血清叶酸浓度及按补充时长、剂量和来源划分的分类变量等纳入Logistic回归分析中,计算比值比和95%的可信区间,并调整可能存在的混杂因素,探讨其与妊娠期糖尿病的关联强度。结果(1)本次调查中,在叶酸补充剂摄入剂量方面GDM组孕妇有9名(11.11%)孕期不补充叶酸补充剂,有10名(12.35%)日平均补充量>800?g/d,正常对照组有2名(2.47%)不补充,有3名(3.7%)>800?g/d,两组间差异有统计学意义(P<0.05)。两组叶酸补充剂孕前及孕期补充总时长差异有统计学意义(P<0.05),其中GDM组孕妇超过24周有22名(27.16%),正常对照组有17名(20.99%)。两组叶酸补充剂摄入来源方面差异无统计学意义。(2)经调整混杂因素后的Logistic回归分析结果显示,以仅孕早期摄入叶酸补充剂的孕妇作为对照,未摄入叶酸补充剂的孕妇(OR=21.38,95%CI:2.85~160.1)、孕前及孕早期均摄入叶酸补充剂的孕妇(OR=5.5,95%CI:1.25~24.12)、孕早及孕中期均摄入叶酸补充剂的孕妇(OR=5.03,95%CI:1.34~18.9)和孕前及孕期均摄入叶酸补充剂(OR=3.83,95%CI:1.04~14.12))均显著增加GDM的发生风险,而仅孕前期摄入叶酸补充剂则与GDM的发生无关。在平均日摄入剂量方面,以日均摄入量≤400?g/d为对照,不摄入叶酸补充剂、>800?g/d均能增加GDM的发生风险(分别是OR=6.86,95%CI:1.27~37.13;OR=4.44,95%CI:1.08~18.18),400~800?g/d补充无统计学意义。在叶酸补充剂来源方面,以孕早期摄入单纯叶酸补充剂为对照,孕早期未摄入叶酸补充剂能增加GDM的发生风险(OR=3.28,95%CI:1.01~10.72)。在补充时长方面,以摄入24周以内作为对照,未摄入叶酸补充剂可增加GDM的发生风险(OR=6.69,95%CI:1.24~36.15),而超过24周无统计学意义。(3)孕期膳食来源叶酸的日均摄入量为339.94±125.5?g/d,病例组为341.22±137.39?g/d,对照组为338.66±113.2?g/d,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。依照膳食来源叶酸日均摄入量的四分位间距分组,以第一四分位间距为对照组,孕期补充膳食来源叶酸对降低GDM发生风险没有作用(Q2 251.7~311.5:OR=0.82,95%CI:0.32~2.07;Q3 311.5~411.4:OR=1.1,95%CI:0.43~2.79;Q4>411.4:OR=1.73,95%CI:0.29~1.83)(4)孕妇血清叶酸平均浓度为24.41±10.07nmol/L,病例组为23.9±8.59 nmol/L,对照组为24.89±11.39 nmol/L,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。依照血清叶酸浓度的四分位间距分组,以第一四分位间距为对照组,孕妇血清叶酸浓度与降低GDM发生率无关(Q216.8~23.9:OR=2.05,95%CI:0.82~5.13;Q3 23.9~31.65:OR=0.91,95%CI:0.34~2.45;Q4>31.65:OR=1.12,95%CI:0.43~2.92),虽对照组孕妇血清叶酸浓度高于病例组,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论(1)以仅孕早期摄入叶酸补充剂的孕妇作为对照,未摄入和孕前及孕早期均摄入、孕早及孕中期均摄入、孕前及孕期均摄入叶酸补充剂的孕妇GDM发病风险会增加,而仅孕前期摄入叶酸补充剂的孕妇则与GDM的发生无关。(2)叶酸补充剂摄入来源:与孕早期摄入单纯叶酸相比,未摄入叶酸补充剂可增加GDM的发生风险。(3)叶酸补充剂摄入剂量:以孕前及孕期摄入剂量在400?g/d以内作为对照,未摄入叶酸补充剂和摄入剂量超过800?g/d可有效增加GDM的发病风险,则400~800?g/d与GDM发生无关,呈U型分布(4)叶酸补充剂摄入时长:孕前及孕期以摄入24周以内作为对照,未摄入叶酸补充剂可有效增加GDM的发病风险,而总时长超过24周则与GDM发生无关。