论文部分内容阅读
研究背景和目的:艰难梭菌（Clostridium difficile）是革兰阳性、有芽孢的梭状阳性杆菌,艰难梭菌感染人体后,轻者可表现为无症状携带者、轻微腹泻,重者可表现为暴发性结肠炎,并发中毒性巨结肠、败血症甚至死亡[1]。炎症性肠病（Inflammatory bowel disease,IBD）是一类病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病的总称,狭义上的炎症性肠病包括溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn’s disease,CD）。IBD患者活动期常表现为腹泻,与艰难梭菌感染这类肠道感染性疾病难以区分,且两者在治疗方面显著不同,因此鉴别IBD患者是否合并艰难梭菌感染十分必要。一般认为艰难梭菌感染与广谱抗生素的使用以及住院史有关,但IBD患者作为特殊易感人群,其艰难梭菌感染的临床和分子流行特征以及危险因素与普通腹泻人群是否有差别,IBD患者的艰难梭菌感染情况有其特异性仍然未知。国内外的这类的相关报道也较缺乏。因此本研究探究了上海地区IBD患者艰难梭菌的临床和分子流行病学特征以及危险因素,以期为IBD患者中艰难梭菌的治疗和感控提供理论依据和数据支持。方法收集2014年6月30日至2017年6月30日间,上海交通大学医学院附属仁济医院住院腹泻患者的粪便标本,分别进行CDAB毒素检测和培养;对培养阳性的细菌利用生化反应和MALDI-TOF MS同时进行鉴定;艰难梭菌菌株进行MLST分子分型和临床信息的搜集,通过比较艰难梭菌感染患者中IBD患者和非IBD患者,明确IBD中的艰难梭菌感染特点。同时,本研究采用1:1的病例对照试验:IBD中艰难梭菌感染阳性患者随机匹配入院时间相差不超过5天,艰难梭菌阴性的IBD患者,从而明确IBD患者中艰难梭菌的感染分子、临床特点和危险因素。结果1、本研究共收集粪便标本3600例,IBD患者1153人,艰难梭菌阳性的样本共365株,经过剔除重复样本和临床信息不完整的样本,共得到330株。其中IBD患者艰难梭菌的感染率为12.4%（143/1153）;非IBD患者艰难梭菌的感染率为7.6%（187/2447）。进一步依据IBD患者的疾病分型来看,CD患者艰难梭菌的感染率（16.0%）明显高于UC患者（7.1%）（p<0.001）。2、将两种检测方法的阳性率进行比较发现,IBD患者的艰难梭菌培养检测阳性率高于毒素检测（8.8%vs.4.9%,χ2=11.192,p<0.001）。以培养法检测结果为金标准,毒素检测的敏感性和阳性预测值较低,分别为26.9%和35.8%;特异性和阴性预测值较高,分别为88.9%和84.1%;结合毒素检测漏诊率较高（73.1%）,该方法对分辨IBD患者可能合并的艰难梭菌感染有一定困难。两种方法的联合检测可以提高CDI的检出率。3、将艰难梭菌感染阳性的IBD患者与非IBD患者进行临床数据的比较发现:IBD组患病年龄明显小于非IBD组（37±14岁vs.65±20岁,p<0.001）,患病人群趋于年轻化;IBD组平均住院时间比非IBD组时间短（17±11天vs.35±26天,p<0.001）;IBD组艰难梭菌感染的类型更倾向于社区获得性（中位数=2天）,而非IBD患者更倾向于医院获得性（中位数=7天）;通过分析两组全身感染指标,IBD患者的C反应蛋白（14.87±23.05 vs.36.00±47.99,p<0.001）、降钙素原（0.07±0.13 vs.1.27±5.81,p<0.001）、血细胞沉降率（20.98±19.10 vs.35.33±29.02,p<0.001）、中性粒细胞比值（65.75±11.70%vs.69.11±14.57%,p=0.004）等均低于非IBD患者,IBD组患者全身感染症状较轻;分析两组肠道感染指标,IBD组的粪白细胞（6.94±20.95 vs.1.50±8.80,p=0.005）、粪红细胞（4.35±16.82vs.0.19±1.07,p=0.003）、隐血（+vs.-,p=0.014）均高于非IBD患者,肠道感染症状更重;IBD患者的基础疾病和营养指标白蛋白高于非IBD患者（39.35±6.39 vs.34.13±6.87,p<0.001）,肌酐低于非IBD患者（66.44±16.60 vs.108.15±131.80,p=0.046）。分子流行病学数据显示:艰难梭菌感染阳性IBD患者中最常见的MLST分型为ST54（18%,26/143）,其次是ST3（11%,16/143）、ST2（10%,14/143）;而非IBD患者中最常见的MLST分型为ST81（31%,58/187）,其次是ST2（10%,19/187）、ST54（9%,17/187）;不同严重程度的IBD患者感染的艰难梭菌的类型也不完全一致。总的来说,轻中度的IBD患者最常见的MLST分型为ST54（20.8%,15/72）、ST2（14.8%,11/72）,重度除了ST54（19.6%,10/51）,还可见ST3（19.6%,10/51）、ST39（11.8%,6/51）。而对IBD疾病进一步细分,我们发现ST54型的艰难梭菌最常见于中重度的UC患者以及轻中度的CD患者。ST39和ST3型的艰难梭菌则最常见于重度CD患者。4、将143例IBD患者中艰难梭菌感染阳性的患者1:1匹配的未感染艰难梭菌的IBD患者,进行临床数据的比较发现,艰难梭菌感染多集中在中重度的IBD患者中（χ2=13.364,p=0.001）。危险因素的分析发现:既往肠道手术史是IBD患者患CDI的危险因素（OR=3.53,95%CI=1.46-8.56,p=0.003）;头孢菌素类（OR=1.06,95%CI=0.66-1.69,p=0.812）、喹诺酮类抗生素的使用（OR=1.29,95%CI=0.81-2.05,p=0.287）均与IBD患者CDI的发生无关;单独运用抗生素或者联合应用抗生素也与IBD患者CDI的发生无关（OR=0.78,95%CI=0.38-1.56,p=0.476）;IBD的治疗用药种类和剂量,包括糖皮质激素（OR=0.87,95%CI=0.31-2.48,p=0.795）、英夫利昔单抗（OR=1.04,95%CI=0.37-2.98,p=0.938）、免疫抑制剂（OR=0.59,95%CI=0.25-1.43,p=0.240）等均与IBD患者CDI的发生无关。结论1、IBD患者艰难梭菌的总感染率为12.4%,显著高于同时期内住院的非IBD患者（7.6%）,并且CD患者艰难梭菌的感染率高于UC患者（16.0%vs.7.1%）。2、毒素检测的漏检率高达73.1%,两种方法联合检测提高IBD患者中艰难梭菌感染的检出率。3、艰难梭菌感染阳性的IBD患者与难梭菌感染阳性的非IBD患者相比,感染更加年轻化,住院时间更短;感染大多数为社区来源,而非IBD患者的感染多数为医院来源;IBD患者营养状态较好,基础疾病较少,全身炎症反应较轻,肠道感染表现更严重。分子流行病学数据显示:IBD患者最常感染的艰难梭菌型别为ST54,而非IBD患者最常见的型别为ST81。ST54最常见于中重度的溃疡性结肠炎患者及轻中度的克罗恩病患者。ST39/ST3最常见于重度克罗恩病患者。4、本研究仅发现肠道手术史是IBD患者发生艰难梭菌感染的危险因素,抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素、英夫利昔单抗与IBD患者中艰难梭菌感染的发生无关。