随着我国卫生医疗事业近些年来的飞速发展,人民群众对于医疗服务质量的要求越来越高。医疗保险制度作为我国一项保证民生的基本制度,经过六十余年不断发展,我国逐步形成了现行的医疗保险体系,医保覆盖了全国绝大部分地区人口,给更多人带来了很多医疗上的帮助和便利的同时,也出现了许多问题,例如老百姓看病难看病贵的问题还是没有被解决,医患纠纷,“大处方”,过度医疗,骗保等问题层出不穷,医患关系紧张等问题常常见诸报端,医保基金浪费现象严重,这些问题都在实际运行中给医保机构造成了很大的负担。综上所述,本文认为站在医保机构的角度上对医疗保险的支付进行研究具有很大的现实意义。为了保障医保基金的健康运行,减轻医保机构的负担。最紧迫的就是改变医保支付方式,即医保机构将医疗费用补偿给医院的具体方式,目前我国大部分地区仍以后付制按服务项目支付为主,此外还存在着按服务单元付费,总额预付制,单病种支付,按人头付费和疾病相关组(DRGs)付费等多种付费方式的试点。本文正是围绕单病种支付额度确定所展开,单病种支付是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准(这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗),社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用的支付方式。单病种支付具有结算方便,控费效果明显的优点,但从横向看由于不同患者之间存在的差异导致了实际就诊金额存在浮动。纵向来看随着时间的推移,单病种的定价标准不可能一成不变,如何具体制定合理的定价标准并随着时间推移而科学地进行调整,成为了摆在医保部门面前的一大问题。以大连市为例,很多病种的单病种支付标准由于制定年头久且定价标准多年未变已明显不足以满足平均治疗水平的费用,每年年底医保机构不得不再对医院进行补贴,最后风险完全转移到了医保机构自己身上,也对费用的控制非常有害。本文基于大连市单病种支付的实际情况,从研究引起实际费用差异的影响因素入手,再对变权重预测的方式加以改进,对医保基金的发生额进行预测,为医保机构确定合适的单病种定价方案提供参考。以达到完善医保支付方式,科学控费的目的。本文首先对目前国内外医保支付的背景进行列举,并进一步对现行的的一些支付方式进行了比较和分析,在第三章中基于大连市现阶段对一部分病种实行单病种付费的方式,对大连市某医院银屑病单病种患者历年的就诊数据进行研究,通过方差分析,相关分析和回归分析等方法对数据进行处理,研究总结实际费用差异背后的影响因素。第四章针对目前大连市单病种定价标准不合理,每年医保机构都要再额外补贴医院造成费用浪费这一现象,通过对最近几年大连市某医院大肠癌单病种实际发生费用的获取,对组合点变权重预测模型加以创新,预测大连市某医院大肠癌这一单病种的实际费用,预测值与实际值误差较小,基本掌握大肠癌单病种实际发生费用的增长规律,在此基础上又进一步提出大肠癌单病种费用时变预测模型,确定一种新型单病种定价方式,为医保机构制定更加合理的单病种支付额度提供参考,起到降低医保基金的浪费的作用。本文创新点一是在对总费用分析上考虑了影响患者消费金额不同的各项因素,从患者付费类型,年龄,住院次数以及患者其他信息来充分的考虑。二是将组合点变权重预测模型创新地引入到预测单病种实际发生费用增长情况上来,并对其进行改进,使得预测值能够与真实值非常接近,效果满意,并提出了一种新型单病种定价方式即大肠癌单病种时变预测模型,为医保机构测算单病种支付额度提供切实可行的方案。最后,针对在研究中发现的一些具体情况,本文对我国医保管理部门提出了一些建议。一是政策制定者要积极推进单病种支付的实施,并且使用科学合理的测算方式,这样可以在能够不打击医院的积极性的前提下做到合理控费的目的。二是医保部门应加大对医保控费的向社会宣传的力度,三是设置合适的奖惩机制,对指标完成情况较好的医院进行奖励,反之进行适当的惩罚,例如减少下一年度该医院的预算等。