广州市定点医疗机构按病种分值付费政策实施效果评估

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总额控制下的按病种分值付费,是当前备受关注的、医疗保险支付制度改革的最科学的一种医疗费用偿付方式,是基本医疗保险支付方式的重要组成部分。2018年,广东省进入全面推行按病种付费的基本医疗保险付费政策,使基本医疗保险付费方式改革的发展迈进了新的台阶,省内多地在进行一些城市试点后的经验指导下,开始了按病种分值付费方式的进一步探索。医疗保险行政管理部门和经办机构经评估医保基金筹资和使用实际情况等制定了符合地方实际的偿付制度和配套结算办法,并通过对定点医疗机构实行服务协议的方式来进行统一监督管理,同时不断完善费用结算制度、管控机制建设,控制不合理费用的增长,监督医务人员的合理诊疗,促进医疗机构提高医疗服务质量,节约和合理配置医疗资源,进行医保基金的调控,保障医保基金安全,维持医疗保险事业的持续稳定发展。本论文以社会保险理论、公共政策评估理论为指导,旨在研究按病种分值付费政策在广州市定点医疗机构中的实施情况,从而进行实施效果分析和评价。研究内容包括:(1)调查并分析研究广州市定点医疗机构按病种分值付费政策制度的实施概况;(2)以广州市某三级定点医疗机构为例,分析定点医疗机构执行按病种分值付费政策的情况;(3)评价按病种分值付费政策在广州市定点医疗机构的实施效果;(4)剖析广州市按病种分值付费政策目前存在的问题,并思考提出若干对策建议。通过本研究,了解到广州市定点医疗机构在按病种分值付费政策实施后,控制了不合理医疗费用的增长,一定程度上降低了参保人的医疗经济负担,定点医疗机构的医保管理得到一些完善,医务人员转变工作思路,积极主动进行费用管理和成本管理,通过一系列执行政策的实际工作,大部分定点医疗机构的住院费用超额压力得以缓解甚或有所结余,但该政策仍存在一些不尽合理和需要完善的地方,如分值设置不合理、基础数据评估不尽充分等。根据分析结果,思考并作出可行性对策建议,在医保管理部门方面,合理进行分值表的调整,不断完善结算办法和补偿办法;在定点医疗机构方面,强化医保精细化管理,提高智能审核能力和信息系统建设,提高专业技术水平、质量管理和医保服务水平;在参保人方面,加强政策宣讲和按需就医。各方协同探讨使政策趋向科学化、合理化和临床适用性,更好地促进医保基金的有效利用。本研究结果可为医疗保险支付方式改革的体制和按病种分值付费政策的完善,从而达到规范合理诊疗、节约医疗卫生资源、保障基金安全的目的提供路径参考。
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