本研究通过单盲、临床随机对照的方法，前瞻性观察164例行IVF/ICSI的卵巢中等及高反应患者的病例资料，按HCG日注射不同剂量HCG促卵子最后成熟分组，通过比较两组患者的临床妊娠结局及OHSS发生率，初步评价减量HCG对IVF临床结局的影响，以指导临床工作。研究内容和方法　　 1研究对象：　　 收集2009年4月～12月于中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心行IVF/ICSI治疗的不孕症患者164例。纳入标准：具备行IVF或ICSI指征；年龄20～40岁；BMI≤25kg/m2；基础FSH≤10 IU/L；HCG注射日血E2≥2000pg/ml及HCG注射日阴道B超下至少10个直径≥10mm的卵泡。排除标准：存在子宫内膜疾病；既往2次及以上IVF或ICSI失败者。　　 2研究方法：　　 采用临床随机单盲的对照研究，入组患者行黄体中期长方案、超长方案或短方案IVF/ICSI。超排卵过程中根据卵泡生长情况及内分泌激素水平，调整促排卵药物剂量。当阴道B超下1个主导卵泡直径≥18mm或2个卵泡直径≥17mm或3个卵泡直径≥16mm时肌肉注射HCG促卵子最后成熟，按照电脑生成随机号码表入组，A组使用HCG4000IU、B组使用HCG6000IU，注射后35～36小时行阴道B超引导下取卵术，按常规IVF/ICSI方法受精与胚胎培养；取卵后第3天或第5天行胚胎移植及冷冻，取卵日开始予黄体酮行黄体支持；移植后2周行尿妊娠试验，其中阳性者行血HCG、P检测，移植后4～5周阴道超声检查确定妊娠情况。　　 OHSS的监测和随访：对于HCG日E2≥4800pg/ml或获卵数≥20个的患者，取卵日视患者情况予以5％人血白蛋白静脉滴注；获卵数≥25个患者，建议取消新鲜周期移植，全部胚胎冷冻。移植后2周内若出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少等不适，即回院复诊，记录体重、腹围、腹部B超测定双侧卵巢大小及检查有无腹水，必要时检查血常规、尿常规、肝功能等。采用1999年Rizk等人的中重度OHSS分类标准。病情严重者根据OHSS入院参考指征(ASRM,2006)予以收入院进一步治疗。　　 结果：　　 符合标准入组的患者164例，A组：HCG4000IU83例，B组∶HCG6000IU81例。A组中行超长方案IVF3例，短方案2例，ICSI(包括PESA/TESA)15例，囊胚移植(D5)15例，取消新鲜胚胎移植8例(OHSS高风险患者)，2例患者卵子受精率低或不受精，1例行Late-ICSI。B组中行超长方案IVF7例，ICSI(包括PESA/TESA)18例，囊胚移植(D5)17例，取消新鲜胚胎移植1例。共有164个取卵周期，155个新鲜胚胎移植周期。其中发生中度OHSS6例，无1例重度OHSS发生。到2010-5-1为止，行解冻胚胎移植共58例患者，67个周期，其中A组43个周期，B组24个周期。　　 1基本临床资料及助孕情况　　 两组患者基本特征，包括年龄、不孕年限、体重指数(Body Mass Index，BMI)、基础内分泌水平(FSH、LH、E2)比较差异无统计学意义。两组患者PCOS比例无统计学差异(15.7％vs12.3％，p＞0.05)。两组患者在促排卵过程中启动日的内分泌激素水平(FSH、LH、E2)、Gn(Gonadotropin)总用量及使用天数、HCG注射日子宫内膜厚度比较无统计学差异。　　 2获卵、胚胎情况　　 为了比较不同剂量HCG促卵子成熟的效果，利用以下指标初步评价获取的卵子数目及质量。获卵率为获卵数与HCG日直径≥10mm卵泡总数之比，成熟卵孑率为成熟卵子数与获卵数之比，受精率为受精数与获卵数之比，卵裂率为卵裂数与受精数之比，单个卵子平均E2水平为HCG日E2水平与获卵数之比，可利用胚胎率为可利用胚胎数与形成胚胎总数之比。　　 两组患者HCG注射日阴道B超下直径≥10mm卵泡总数接近。HCG4000IU组获卵数为15.81、6000IU组获卵数为14.02，两组获卵率接近，均达80％以上，差异无统计学意义。两组患者单个卵子对应的平均E2水平相近(4000IU组290.20p扣l，6000IU组273.60pg/ml，p＞0.05)。成熟卵子数、成熟卵子率两组比较无统计学差异(p＞.05)。受精数(率)、正常受精数(率)、卵裂数(率)、可利用胚胎数、胚胎可利用率及冷冻胚胎数两组比较差异亦无统计学意义。　　 3雌激素、HCG水平　　 HCG4000IU组患者HCG注射日血清中E2水平明显高于6000IU组(p=0.033)。取卵日血E2浓度明显下降。两组患者取卵日平均血E2水平均降至2000pg/ml以下，4000IU组仍高于6000IU组(p=0.031)。取卵日血清、卵泡液HCG水平与HCG注射剂量成正比，血清HCG浓度高于卵泡液中浓度。HCG6000IU组患者取卵日血清、卵泡液HCG水平均高于4000IU组(148.33 vs99.23IU/L，95.11 vs62.11IU/L，p=0.000)。移植日(D3)血HCG水平两组比较无统计学差异。　　 4临床结局　　 移植后2周尿妊娠试验阳性及血HCG≥25IU/L患者80例，阴道B超证实临床妊娠患者72例，宫内单胎46例，宫内双胎25例，三胎妊娠1例随访“自然减为2胎”，早期自然流产4例。　　 新鲜周期移植临床妊娠率、胚胎种植率的比较，HCG6000IU组高于4000IU组(p＜0.05)，早期自然流产率两组比较无统计学差异。两组中重度OHSS发生率接近，4000IU组2例均为早发型，6000IU组4例均为迟发型。取卵数过多或者雌激素水平过高，为预防OHSS发生，取消新鲜周期移植，4000IU组移植周期取消数明显高于6000IU组。两组患者解冻周期妊娠率无统计学差异。　　 5不同BMI(kg/m2)患者应用不同剂量HCG促卵子最后成熟的效果　　 将入组患者按BMI(kg/m2)分成BMI＜20kg/m2与BMI20～25 kg/m2两个亚组，比较不同BMI患者应用不同剂量HCG促卵子最后成熟的效果。在不同BMI亚组中，HCG6000IU组患者取卵日卵泡液及血清中的HCG均高于4000IU组(p＜0.05)；同一亚组中，不同剂量HCG两组获卵数接近，获卵率、成熟卵子率及胚胎可利用率比较无统计学差异。　　 BMI＜20 kg/m2患者中HCG6000IU组受精率高于4000IU组(82.40％vs70.92％,p=0.017)，临床妊娠率、中重度OHSS发生率、早期自然流产率两组差异无统计学意义。　　 BMI20～25 kg/m2两组患者受精率差异无统计学意义。HCG6000IU组患者临床妊娠率高于4000IU组(65.3％vs35.0％,p=0.004)。中重度OHSS发生率、早期自然流产率两组接近。　　 6不同体重患者应用不同剂量HCG促卵子最后成熟的效果　　 将入组患者按体重分成≤50kg和＞50kg两个亚组，比较不同体重患者使用不同剂量HCG促卵子成熟的效果。　　 在不同体重组内，不同HCG剂量组患者获卵数、获卵率、成熟卵子率、受精率、卵裂率、胚胎可利用率、中重度OHSS发生率均无统计学差异。体重≤50kg组临床妊娠率接近，而在＞50kg组中HCG6000IU组患者临床妊娠率明显高于HCG4000IU组(65.9％vs35.1％，p=0.007)。　　 7临床妊娠相关因素的Logistic回归分析　　 采用ENTER法将年龄，体重指数，基础FSH，HCG日内膜厚度，HCG日E2，HCG日P,取卵日血HCG,卵泡液HCG，FF与血HCG之比，获卵数，单个卵子平均E2水平，获卵率，成熟卵子率，受精率，正常受精率，卵裂率，胚胎利用率引入回归方程，p＜0.05认为有统计学意义。结果显示：取卵日血HCG、卵泡液HCG、获卵率对临床妊娠的影响具有统计学意义。　　 8取卵日血HCG水平对IVF临床结局的影响　　 164例患者中，14例患者未测定取卵日血HCG浓度。150例患者资料按取卵日血HCG水平分成以下6组，比较各组患者的年龄、获卵率、成熟卵子率及临床妊娠率。结果显示：患者年龄比较组间差异无统计学意义；取卵日血HCG≤60IU/L患者获卵数少、获卵率低，与取卵日血HCG130～150及＞150IU/L患者比较获卵率差异有统计学意义(p＜0.05)。各组间成熟卵子率接近，临床妊娠率比较差异无统计学意义，取卵日血HCG≤60IU/L患者临床妊娠率最低38.5％，其他各组均大于40％(P＞0.05)。　　 结论：　　 1在本研究的患者中，HCG4000IU促卵子最后成熟，不影响获卵率、成熟卵子率，而临床妊娠率降低。　　 2体重和BMI是影响HCG浓度的重要因素之一，血清、卵泡液HCG浓度与BMI大小成反比。应用HCG促卵子最后成熟的剂量，建议根据患者年龄、体重、BMI、HCG注射日血E2及HCG注射日阴道B超下直径≥10mm的卵泡数，综合考虑个体化用药。体重≤50kg、BMI＜20kg/m2的患者，HCG注射日血E2≥2000pg/ml及HCG注射日阴道B超下至少10个直径≥10mm的卵泡的患者，可应用HCG4000IU促卵子成熟。　　 3取卵日血HCG、卵泡液HCG水平及获卵率是临床妊娠的影响因素。取卵日血HCG浓度至少大于60IU/L，可在不影响获卵率、成熟卵子率的前提下，获得较高的临床妊娠。