研究背景感染性心内膜炎(Infective endocarditis IE)是种致命性的感染性疾病,具有较高的住院病死率,尽管随着诊断技术的提高、广谱抗生素的应用及心脏外科手术的实施,IE的预后仍然很差,住院病死率为18-25%,并且在2-5个月内病死率并无下降趋势,即使在IE的急性期过去后,病死率和复发率仍然居高不下,其不良的预后证明有必要及时识别具有高危险因素的患者、改进早期诊疗。近年来因医疗卫生及人均寿命的延长等方面的变化,IE的流行病学也已发生了改变,而目前尚缺乏山东地区IE临床特点及流行病学变迁的研究。研究目的通过对IE患者临床资料的统计分析,了解IE的临床特点、影响预后的危险因素及流行病学变迁,提高IE的诊疗。研究方法收集2008年5月至2019年10月山东大学齐鲁医院所有IE患者的临床资料,进行回顾性分析。研究结果1.临床分布:360名IE患者,男性260例(72.2%)高于女性100例(27.8%),男女比列为2.6:1,年龄范围0.6岁～88岁,平均年龄47.5±15.9岁。常见的基础心脏疾病主要为先天性心脏病97例(26.9%),心脏瓣膜病21例(5.7%),心脏手术及介入治疗49例(13.6%)。360例IE患者中有322例(89.4%)病程大于3周,常见的临床表现为发热310例(86.1%)、心脏杂音304例(84.4%)。IE的主要并发症为心力衰竭286例(79.4%),栓塞事件72例(20.0%),主要为脑栓塞48例(13.3%),肾栓塞3例(0.8%),脾栓塞4例(1.1%),多脏器栓塞11例(3.1%),其他部位栓塞6例(1.7%),其中13例以急性脑栓塞症状为首发表现(3.6%),急性肾功能损伤26例(7.2%),其中5例(1.4%)以血尿或肌酐升高为首发表现、3例(0.8%)出现急性肾功能衰竭。神经系统并发症16例(4.4%),包括出血性脑卒中10例(2.8%),1例合并脑白质病变(0.3%),颅内感染5例(1.4%),其中脑脓肿2例(0.6%)。合并的其他危险因素主要包括糖尿病33例(9.2%),肿瘤6例(1.7%),免疫抑制剂5例(1.4%),肾功能不全3例,妊娠状态2例(0.6%)。2.病原菌分布:169例(46.9%)血培养阳性的IE患者共分离出173株病原菌,4例(2.5%)血培养中同时检出两种病原菌,包括链球菌属97株(56.O%),葡萄球菌属55株(31.8%),肠球菌属8株(4.6%),真菌8株(4.6%),革兰阴性杆菌3株(1.7%),厌氧菌1株(0.6%),革兰阳性杆菌1株(0.6%)。41例(17.4%)赘生物培养阳性患者,其中23例(56.1%)血培养阴性,10例(24.4%)病原菌与血培养一致,8例(19.5%)病原菌与血培养不一致。3.耐药性分析:链球菌属对青霉素类耐药率10.1%,头孢菌素类耐药率1.4%,喹诺酮类耐药率8.1%,克林霉素和红霉素耐药率分别为68.3%、71.4%,万古霉素耐药率为0%。葡萄球菌属对青霉素类耐药率81.2%,庆大霉素耐药率26.5%,喹诺酮类耐药率38.8%,克林霉素和红霉素耐药率分别为59.6%、66.6%,万古霉素、达托霉素、替加环素耐药率为0%。肠球菌属对庆大霉素耐药率25%,利福平耐药率50%,青霉素、链霉素、万古霉素、达托霉素及利奈唑胺均敏感。真菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及两性霉素B均敏感。4.超声心动图:经胸超声心动图(TTE)阳性率为89.7%(赘生物310例,瓣膜周漏、瓣周脓肿13例),7例IE患者行经食道超声心动图(TEE)发现赘生物,236例(65.5%)患者进行手术治疗,其中165例(69.9%)术中赘生物位置与TTE完全一致,27例(11.4%)IE患者行TTE及TEE均未发现赘生物,但术中证实存在赘生物,14例(5.9%)多瓣膜病变TEE出现误检,30例(12.7%)多瓣膜病变TTE出现漏检。TTE分析结果示,有78.4%患者赘生物累及左心系统,受累最多的为单纯二尖瓣117例(37.7%),其次是单纯主动脉瓣102例(32.9%)。5.治疗、转归及影响因素:360例IE患者中有124例(34.4%)为抗菌药物为主的内科治疗,另外236例(65.6%)为内科联合外科手术治疗。295例(81.9%)IE患者好转出院,因各种原因自动出院者46例(12.8%),19例(5.3%)住院期间死亡。单因素分析显示年龄≥60岁(P=0.044)、葡萄球菌属感染(P=0.004)、脑栓塞(P=0.001)、单纯内科治疗(P=0.000)与IE患者预后相关,多因素Logistic回归分析显示单纯内科治疗(P=0.000,OR=17.305,95%CI:8.336-35.924)及脑栓塞(P=0.022,OR=2.418,95%CI:1.136-5.149)是影响IE预后的独立危险因素。6.流行病学变迁:在年龄方面,2008年～2013年组平均年龄43.8±16.9岁,2014年～2019年组平均年龄49.7±15.1岁,2008年～2013年组的平均年龄小于2014年～2019年组,平均发病年龄出现上升趋势,差异具有统计学意义(P<0.05)。在基础疾病方面,2014年～2019年组冠心病(29例)患者较2008年～2013年组高(4例),差异有统计学意义(P＜0.05)。在临床表现方面,胸闷和脾大占比呈现升高趋势,差异有统计学意义(P＜0.05)。2008年～2013年组胸闷80例(60.6%),脾大22例(16.7%);2014年～2019年组胸闷102例(44.7%),脾大59例(25.9%);两者相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。在并发症方面,2008年～2013年组有脑栓塞患者10例(7.6%),急性肾功能损伤3例(2.3%);2014年～2019年组有46例(20.2%)脑栓塞患者,急性肾功能损伤23例(10.1%),两者相比,差异有统计学意义(P＜0.05)。在病原菌及耐药率方面,2008年～2013年组草绿色链球菌21例(15.9%),其他链球菌15例(11.4%);2014年～2019年组草绿色链球菌13例(5.7%),其他链球菌48例(21.1%);两者比较,2014年～2019年组草绿色链球菌占比降低,差异有统计学意义(P＜0.05),而其他链球菌总体占比增加,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组链球菌属的耐药率比较,青霉素类耐药率呈现下降趋势,差异有统计学意义(P＜0.05)。结论1.IE基础疾病以先天性心脏病和心脏手术及介入治疗为主,糖尿病、服用免疫抑制、肿瘤等危险因素不可忽视;2.IE的典型临床表现为发热、心脏杂音,但也可以血尿或神经系统症状为首发表现;若出现血尿和急性神经系统症状,同时伴有不明原因发热、心脏杂音时,应考虑IE可能;3.病原菌仍以链球菌为主,药敏结果显示链球菌对青霉素类药物耐药率较低,青霉素仍是治疗链球菌IE主要药物;4.TTE仍是诊断IE的重要手段,对于多瓣膜病变易出现漏检和误检,可完善TEE增加准确率;5.脑栓塞及单纯内科治疗是影响IE患者预后的独立危险因素,在符合手术指征的条件下应及时外科手术治疗;6.IE的流行病学特征已发生变化,平均发病年龄显著增加,病原菌仍以链球菌为主,但草绿色链球菌占比逐渐减少,而其他链球菌(血链球菌、缓症链球菌、口腔链球菌等总和)占比逐渐增多;并发症中急性肾功能损伤及脑栓塞的发生率增加。