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目的肺结核临床表现个体化差异很大,影像学特征多样化,常常需要与感染性疾病和肿瘤性疾病相鉴别,不典型肺结核患者容易被误诊导致治疗延迟或不必要的外科手术治疗。本研究总结了经病理活检诊断的不典型肺结核患者的临床特征,并对影响因素进行了分析,以期加强临床医生对不典型肺结核的认识,减少漏诊和误诊的发生。方法回顾2017年01月至2020年12月期间在重庆医科大学附属第二医院住院的413例初治肺结核患者的病历资料,按照诊断方式的不同分为两组,通过呼吸道分泌物病原学诊断的为典型组,通过病理活检诊断的为不典型组。对两组患者的基线特征、临床表现和实验室检查数据进行组间比较和回归分析,统计不典型组的胸部CT征象、支气管镜下表现、病理活检方式及结果,总结不典型肺结核的临床特点。结果1.不典型组与典型组性别占比相似（分别为不典型组男性[49/75,65.33%],女性[26/75,34.67%],典型组男性[219/338,64.79%],女性[119/338,35.21%]）,男性明显多于女性;两组年龄相仿（分别为不典型组54[46,61]岁,典型组57[44,68]岁）,以中年患者居多;吸烟史和临床表现无显著差异。2.两组中,基础疾病均以糖尿病（不典型组[19/75,25.33%],典型组[39/338,11.54%]）、高血压（不典型组[8/75,10.67%],典型组[44/338,13.01%]）和慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）（不典型组[6/75,8.00%],典型组,40/338,11.83%]）最常见,其中不典型组糖尿病占比显著高于典型组（OR=3.266,95%CI=1.609-6.630,P=0.001）。3.不典型组红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）（OR=0.984,95%CI=0.971-0.998,P=0.022）和C反应蛋白（Creactive protein,CRP）（OR=0.990,95%CI=0.980-0.999,P=0.036）显著低于典型组。4.两组白细胞（white blood cell,WBC）多数在正常范围（分别为不典型组6.18[5.19,7.75]10^9/L,典型组7.02[5.26,9.05]10^9/L,P=0.126）,两组降钙素原（procalcitonin,PCT）有轻度升高（分别为不典型组0.49[0.03,0.13]ng/ml,典型组0.06[0.04,0.15]ng/ml,P=0.189）,组间均无显著差异。5.两组患者中,结核菌感染T细胞斑点试验（T cell spot test of tuberculosis infection,T-spot）（P=0.130）、结核菌素纯化蛋白衍生物（tuberculin purified protein derivative,PPD）试验（P=0.639）差异无统计学意义,经多因素logistic回归分析后结核抗体（P=0.072）亦无统计学意义。6.在活动性肺结核的诊断灵敏度上,T-spot高于PPD和结核抗体（T-spot、PPD和结核抗体的灵敏度分别为83.62%、72.67%、41.25%）,结核抗体诊断效能最低,PPD强阳性比例低（50/322,15.53%）。7.肺炎型不典型肺结核的影像学特点:病灶多位于非肺结核好发部位（8/11,72.73%）,常见跨叶段分布（9/11,81.82%）,以渗出为主要表现（11/11,100.00%）,可有支气管充气征（3/11,27.27%）;且伴发空洞多见（5/11,45.45%）,可有气液平（2/11,18.18%）。8.周围型不典型肺结核的影像学特点:病灶多位于肺结核的好发部位（32/50,64.00%）,多呈多节段分布（27/50,54.00%）,常见分叶征（22/50,44.00%）和毛刺征（24/50,48.00%）,可伴有肺门纵膈淋巴结肿大（15/50,30.00%）、空洞（13/50,26.00%）、支气管阻塞（10/50,20.00%）、血管集束征（3/50,6.00%）。9.中央型不典型肺结核的影像学特点:病灶常有多节段分布特点（8/14,57.14%）,多见肺门纵膈淋巴结肿大（14/14,100.00%）,常伴有支气管阻塞（6/14,42.86%）,部分伴肺不张（3/14,21.43%）。10.不典型组仍存在部分提示肺结核可能的影像学征象:病灶位于上叶尖后段和下叶背段（38/75,50.67%）,密度较普通肺炎高,边缘较普通肺炎清晰,常有多节段分布的特点（44/75,58.67%）,部分具有钙化灶（13/75,17.33%）。11.不典型肺结核的支气管镜下表现:常见支气管粘膜充血水肿（25/36,69.44%）、可伴有较多气道分泌物（15/36,41.67%）,少数伴有粘膜结节（6/36,16.67%）、粘膜糜烂（2/36,5.56%）以及坏死（2/36,5.56%）,多见支气管狭窄（17/36,47.22%）。12.病理活检多见典型镜下表现,即肉芽肿性炎伴干酪坏死（39/75,52.00%）,少数患者仅见类上皮细胞或多核巨核细胞（10/75,13.33%）,组织抗酸染色阳性率高（36/45,80.00%）。结论1.糖尿病是肺结核的高危因素,亦是导致不典型肺结核的影响因素之一。2.不典型肺结核患者体内结核分枝杆菌载量低,ESR和CRP的表达低,但WBC、PCT、T-spot、PPD、结核抗体的结果与含菌量关系不大。3.不典型肺结核影像学特点和支气管镜下表现类似普通肺炎和肺部肿瘤,容易误诊,周围型病灶最易误诊为早期肺癌而采取外科手术治疗。4.病理活检在不典型肺结核的鉴别诊断中意义重大,当诊断性抗感染治疗无效或肿瘤依据不充分时,应积极开展病理活检,避免盲目采取外科手术方式干预。