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术后慢性疼痛(chronic postsurgical pain,including chronic posttraumtic pain,CPSP)因为较高的发生率而受到人们的广泛关注。胸外科手术是最容易发展成为CPSP的手术类型之一。手术或创伤后的炎症反应、伤害性应激(包括外周敏化和中枢敏化)、直接或间接导致病理性神经损伤是CPSP发生的主要病理生理机制。CPSP的影响因素众多,年龄、性别、心理因素、镇痛药如非甾体类药物(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs)、阿片类药物使用量和时间、手术方式、麻醉方式、术后镇痛方法、急性疼痛的控制不良等多种因素都会影响CPSP的发生。胸段硬膜外镇痛(Thoracic epidural analgesia,TEA)能很好的控制胸外科手术后急性疼痛,但其对胸外科CPSP的影响仍然有很大的争议。目的一、为了观察全程硬膜外镇痛和单次硬膜外阻滞+静脉PCA(Patient controlled analgesia)两种镇痛方法对胸外科手术后急性疼痛镇痛效果。二、评估全程硬膜外镇痛和单次硬膜外阻滞+静脉PCA两种镇痛方法对于胸科手术后第2、4、6个月内疼痛慢性化的影响。内容与方法1.采用随机数字表的方法将病人随机分为全程硬膜外镇痛组(CEDA组)和单次硬膜外阻滞+静脉PCA(PCIA)两组。患者手术前一天进行术后镇痛宣教。术前30 min肌肉注射东莨菪碱20 mg。入手术室后常规监测ECG、HR、BP和SpO2。病人麻醉诱导前在T4-T5或T5-T6间胸段硬膜外穿刺,置入硬膜外导管4-6 cm并固定,于硬膜外导管给与1%利多卡因3 ml,5 min后给予镇痛量7.5 ml(0.125%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼),15 min后测量平面,待阻滞平面到达T4-T8开始手术,术中每90 min于硬膜外推注5ml(0.125%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼)维持平面。2.CEDA组:关闭胸腔时连接硬膜外镇痛泵(0.125%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼到350 ml盐水中),背景速度6 ml/h,单次剂量6 ml/h,锁定时间30 min。PCIA组:关闭胸腔时连接静脉PCA泵(1.5 μg/ml舒芬太尼到200ml盐水中),背景速度0.05-0.06μg·kg-1·h1,首次剂量2 ml,单次剂量2 ml,锁定时间15 min。手术结束后拔出硬膜外导管。记录术后3、6、12、24、48、72 h各时间点急性疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分、恶心呕吐评分、镇静评分、补救镇痛药物量和不良反应发生率。术后2、4、6个月,电话随访所有病人,询问并记录是否出现切口处疼痛、伤口感觉异常及肩部疼痛,以及疼痛的强度、性质。记录不良反应的发生率,主要包括心动过缓(HR<50次/分)、低血压(收缩压<90mmHg)、呼吸抑制(RR<10次/分)、恶心、呕吐、困倦、瘙痒等。结果本研究中共50例患者符合要求,其中男37例,女13例,年龄18～65岁。CEDA组患者术后3、6、12、24、48、72 h静息时急性疼痛VAS评分和术后6、12、24 h时活动时急性疼痛VAS评分均低于PCIA组(P均<0.05)。CEDA组患者术后3、6、12、24、48、72 h静息时患者无痛的比率和术后6、12、24、48h时活动时患者无痛的比率均高于PCIA组(P均<0.05)。患者72小时内各个时间点内,CEDA组舒芬太尼的消耗量明显低于PCIA组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后2、4、6个月时慢性疼痛的发生率和伤口感觉异常差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后72 h内,PCIA组补救镇痛3例(12.5%),CEDA组补救镇痛6例(23.1%),两组之间差异无统计学意义(P>0.05),但CEDA组补救药物曲马多的需求量明显低于PCIA组[(120.00±34.64)mg vs.(212.50±44.07)mg,P=0.016]。PCIA 组恶心呕吐 8 例(33.3%),CEDA 组恶心呕吐8例(30.8%),两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组未观察到皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留等其他不良反应。结论全程硬膜外镇痛与单次硬膜外阻滞+术后静脉PCA镇痛相比,不会影响术后第2、4、6个月内慢性疼痛、伤口感觉异常及肩部疼痛的发生,但是全程硬膜外镇痛可以降低术后急性疼痛评分和疼痛程度,同时降低术后72h内舒芬太尼的消耗量和补救镇痛药物需求量,使更多地病人享受无痛。因此,全程硬膜外镇痛在胸科手术镇痛效果优于静脉镇痛,在胸科手术中有着巨大的应用价值,更推荐使用全程硬膜外镇痛作为胸科手术的术后镇痛。