研究背景:骨转移所导致的疼痛是影响晚期肿瘤患者生活质量的最主要原因之一。虽然放疗、骨保护治疗及三阶梯止痛治疗取得了一定的临床效果,但仍有相当一部分患者的骨转移疼痛没有得到有效缓解。并且治疗中伴随着一系列的问题,诸如阿片耐药、阿片类药物导致的身体及心理依赖、呼吸抑制、呕吐、便秘及非甾体抗炎药导致的消化道溃疡等。中医作为三阶梯止痛的有效补充,止痛与抑瘤并重,整体与局部互参,充分发挥其毒副作用小的优势,在骨转移疼痛的治疗中发挥着重要作用。我科已故名老中医段凤舞教授经过长期临床实践研制出治疗癌性疼痛的外用中药复方制剂消癥止痛方,作为广安门医院院内制剂应用至今。既往研究显示消癥止痛方联合三阶梯止痛药在治疗各类癌性疼痛中显示出良好的临床效果,且副作用小,基础实验提示了其治疗骨转移疼痛的良好前景。但消癥止痛方的传统剂型是散剂,在使用过程中存在着操作繁琐、不易固定、患者舒适度差、应用部位频次有限制、不易保存、透皮率低等问题。为克服以上缺点,本研究应用消癥止痛方的凝胶剂型,开展治疗骨转移疼痛的随机对照临床研究及其相关作用机制的实验研究。研究目的:1.基于临床实践需求,开展消癥止痛凝胶单独应用或与三阶梯止痛药联合应用治疗各类疼痛程度骨转移疼痛的研究,以明确其治疗骨转移疼痛的临床实用价值。2.应用小鼠股骨转移疼痛模型探究消癥止痛凝胶治疗骨转移疼痛的具体分子作用机制,为中医药治疗骨转移疼痛提供新的作用靶点。研究方法:1.临床研究采用开放标签的随机对照试验设计,知情同意后按照纳排标准纳入2021年1月至2022年1月在中国中医科学院广安门医院肿瘤科住院的恶性肿瘤伴转移性骨痛的患者。磨合期后根据是否使用三阶梯止痛药进行分层随机分组,将患者分为消癥止痛凝胶组和对照组。对照组在常规抗肿瘤治疗的基础上,根据患者主观需求规范应用或放弃三阶梯止痛治疗,消癥止痛凝胶组在对照组治疗的基础上联合应用消癥止痛凝胶,观察一周。主要疗效指标为最严重疼痛及平均疼痛的有效性。次要指标包括最严重疼痛、平均疼痛、最轻疼痛、爆发痛的变化,疼痛对日常生活功能影响的变化,三阶梯止痛药的需求变化,消癥止痛凝胶的耐受性及不良反应。研究中填写病例报告表,建立数据库,汇总患者一般情况资料、病史资料、治疗用药、治疗效果、不良反应等信息。运用SPSS25、Stata15软件进行统计分析,评价消癥止痛凝胶治疗骨转移疼痛的临床疗效及不良反应。2.实验室研究将小鼠随机分为对照组、骨转移疼痛组及消癥止痛凝胶组,并建立股骨转移疼痛模型。消癥止痛凝胶组使用消癥止痛凝胶外涂于小鼠股骨皮肤,2次/天,共21天。每3天称重,并测试PWL以反映热痛觉敏感性变化和PWT反映机械痛觉敏感性变化。通过X线摄影、micro-CT检测骨组织结构的破坏。用双能X线吸光度测定法检测小鼠股骨的BMD和BMC。股骨HE染色检测骨组织改变。ELISA法检测血清和骨组织中TNF-α和uPA的表达水平。免疫组化法检测骨组织中TNF-α、uPA和p-p65的表达。PCR法检测DRG中PAR2、PKC-γ、PKA和TRPV1的RNA相对含量。Western blot法检测骨组织中TNF-α、TNFR1、TRADD、RIP、TRAF2、p-IKKβ、IKKβ、p-p65、p65 及 DRG 中 PAR2、PKC-γ、PKA和TRPV1的蛋白表达水平。研究结果:1.临床试验共纳入103例患者,消癥止痛凝胶组52例,对照组51例,两组各有3例脱落病例。在人口资料学、基本病史资料、疼痛程度、疼痛对生活功能的影响及爆发痛等基线数据分部均衡的情况下,无论是否联合三阶梯止痛药物,消癥止痛凝胶在骨转移疼痛患者最严重疼痛、平均疼痛程度的有效率方面均显著优于对照组,组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。并且,在最严重疼痛中的显著优势与骨转移部位、性别、年龄无关。对瘀痛、痰湿痛、气痛等类型的骨转移疼痛患者最严重疼痛的有效率,消癥止痛凝胶组显著优于对照组;在寒痛、热痛、虚痛、风痛等类型骨转移疼痛患者中的有效率也高于对照组,但组间差异不显著。在消癥止痛凝胶组中,不同中医证型、不同转移部位、不同年龄、不同性别骨转移疼痛患者的最严重疼痛均显示了令人满意的有效率,且在不同中医证型、性别、转移部位的组间差异无统计学差异;而在高龄患者（≥65岁）中显示出比＜65岁患者更显著的优势。无论是否联合三阶梯止痛,消癥止痛凝胶对轻、中、重度骨转移疼痛的最严重或平均疼痛程度的有效性无显著性差异。在最严重疼痛、平均疼痛、最轻疼痛的变化趋势中显示消癥凝胶组对骨转移疼痛的良好镇痛作用。消癥止痛凝胶组中疼痛对生活功能的影响显著降低,明显区别于对照组。同时,消癥止痛凝胶能够减少爆发痛次数,降低爆发痛强度,减少三阶梯止痛药等,但这种优势并不明显,与对照组无显著性统计学差异。2.基础实验中21天内三组小鼠体重无明显差异。与对照组相比,骨转移疼痛模型组小鼠的PWL、PWT显著降低,而消癥止痛凝胶组小鼠的PWL和PWT较骨转移疼痛组显著升高,差异有统计学意义（P＜0.05）。X线摄影及micro-CT显示骨转移疼痛模型组小鼠股骨远端局部严重的骨结构破坏,骨密度明显不均匀,伴有皮质骨缺损,以及周围肌肉和软组织肿胀,骨破坏评分显著增加,BV/TV和Conn.D值显著下降,而消癥止痛凝胶组骨结构损伤较骨转移疼痛组有所减轻,骨破坏评分显著下降,BV/TV和Conn.D值显著上升,组间差异具有统计学意义。双能X线吸光度测定结果显示,骨转移疼痛组小鼠BMC含量在第7天左右显著下降,7～21天缓慢回升,而消癥止痛凝胶组在各时间点的BMC均较骨转移疼痛组高;从第0天到第21天,骨转移疼痛组BMD持续下降,而消癥止痛凝胶能明显减缓BMD的减低。HE染色显示对照组小鼠股骨组织结构正常,而骨转移疼痛组骨组织结构重度异常,骨髓腔内骨小梁数量减少,并可见丰富的癌细胞。消癥止痛凝胶则减轻了这种破坏,并且癌细胞数量减少。ELISA结果显示骨转移疼痛模型小鼠可显著增加血清和骨组织中TNF-α及uPA的水平,而消癥止痛凝胶可降低这种升高趋势。免疫组化的结果显示骨转移疼痛的存在使小鼠股骨组织中TNF-α、uPA和NF-κB/p-p65的表达水平升高,而消癥止痛凝胶可有效抑制这种升高趋势。PCR结果显示骨转移疼痛组明显上调了 DRG中PAR2、PKC-γ、PKA和TRPV1的mRNA表达,而消癥止痛凝胶则抑制了这种升高趋势。Westem blot结果显示消癥止痛凝胶能抑制骨转移疼痛引起的TNF-α、TNFR1、TRADD、RIP、TRAF2、p-IKKβ、p-p65、PAR2、PKC-γ、PKA 及 TRPV1 蛋白表达的升高。结论:1.消癥止痛凝胶单独应用或联合三阶梯止痛治疗骨转移疼痛具有良好的镇痛效果。在临床应用中不必限制疼痛程度、转移部位、性别、年龄或中医证型,均能达到一定的疗效,并且对高龄患者可能更具有优势。2.消癥止痛凝胶通过TNF-α介导的NF-κB/uPA/PAR2途径发挥治疗骨转移疼痛的作用,可有效降低热痛觉敏感性和机械痛觉敏感性。