论文部分内容阅读
目的:评估经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)预测颈内动脉支架成形术后高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)高危患者的价值;中医方面,探讨CHS和高灌注现象(hyperperfusion phenomenon,HP)的中医证候特点,为中医药治疗提供经验。方法:1.本研究从2011年5月至2018年1月广东省中医院的住院患者中筛选,共有50例行颈内动脉支架成形术患者符合入组纳排标准。2.由两位接受培训的研究者,筛选行颈内动脉支架成形术患者术前经颅多普勒超声提示术侧大脑中动脉参数符合低速、低搏动改变标准(如下文所述诊断标准)患者,按手术方案的不同,分为局麻下行常规支架处理组和综合处理组(全麻、术中术后TCD监测或全麻、分期手术(先行球囊扩张术后行支架成形术)等)。3.由术者及两位以上专家诊断CHS及高灌注综合征相关脑出血(hyperperfusion induced intracranial hemorrhage,HICH),HICH患者需结合患者术前影像学检查(CT或MRI提示出血部位无新发梗死)及术中录像(术中无血管损伤的危险操作)排除操作相关出血及脑梗死继发性出血。4.对比常规处理组和综合处理组CHS的发生率差异是否有统计学意义。5.分析所有发生CHS和HP患者的中医辨证。结果:1.本研究所纳入行颈内动脉支架成形术患者50例,均为重度狭窄(≥70%),常规支架组13例,综合处理组37例,其中男42例(84%),女8例(16%),年龄31-87岁,平均年龄64.2±9.82岁,180天内发生过与颈内动脉粥样硬化性狭窄相关事件(脑梗死或TIA)共35例(70%),其中脑梗死31例(62%),TIA 4例(8%),余15例(30%),平均流速≤50cm/s常规支架组13例,综合处理组33例,PI×Vm≤36cm/s常规支架组13例,综合处理组35例。对比两组患者性别,年龄,高血压、高脂血症、冠心病及吸烟史发生率,差异无统计学意义(P>0.05)。比较两组与CHS相关各项危险因素,差异均无统计学意义:两组ICA狭窄相关事件发生率、对侧ICA狭窄发生率、糖尿病发生率、末次发病至手术时间、年龄≥70岁所占比例、术前平均流速和术前Vm×PI差异无统计学意义(P>0.05)。2.所纳入患者支架术后复查脑血管造影,均提示狭窄远端血流较前改善。共有3例患者出现CHS,均为常规支架组,其中1例术后2小时出现颅内出血,颅脑CT提示1.右侧基底节区脑出血,出血量约232ml,大量出血破入脑室,2.蛛网膜下腔出血,考虑脑出血(CHS相关),予鱼精蛋白中和肝素,甘露醇降颅内压,乌拉地尔控制血压等,抢救无效患者死亡。2例CHS患者表现为头痛,1例患者表现为左上肢远端灵活性下降,颅脑CT均排除新发脑梗死,TCD均提示MCA流速较术前升高2倍以上,经严格血压控制、营养神经、镇静等处理,患者症状好转,未遗留明显神经功能缺损。故CHS总体发生率为6%,总体死亡率2%;常规支架组出现CHS的患者共3例(23%),综合处理患者术后无CHS发生,P=0.015<0.05,差异有统计学意义。3.本研究所纳入50例行颈内动脉支架成形术患者中,出现HP患者共17例,CHS患者共3例,可诊断为风证14例,火热证4例,痰证18例,血瘀证14例、气虚证3例,阴虚阳亢证5例。但对比未出现CHS或HP患者的证候分布差异均无统计学意义。结论:1.经本研究参考的标准筛选MCA低流速、低搏动标准改变的患者,未经综合处理时,CHS及HICH发生率明显升高,可见术前TCD可筛选CHS高危患者,对于CAS术前评估CHS风险具有一定参考价值。提醒临床医生提高对颈动脉狭窄后MCA低流速、低搏动改变的重视,加强围手术期处理(全麻、术中术后TCD监测或分阶段手术等),以防CHS甚至HICH的出现。2.CHS和HP患者中医证型以风证、痰证、血瘀证多见,对比未出现CHS或HP患者的证候分布差异均无统计学意义。因本研究样本量太小,具体证型需结合临床具体分析。