[背景]乙型病毒性肝炎(Viral Hepatitis B,乙肝)是全球重大公共卫生问题之一。乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus,HBV)感染可引起急性和慢性肝炎,多数病人最终转变为肝功能衰竭、肝硬化甚至肝癌,严重危害人群健康和生命,给家庭和社会发展造成极大的负面影响。我国曾属于HBV高流行国家,2014年最新全国血清流行病学调查结果表明,我国1～4岁儿童乙肝病毒表面抗原(Hepatitis B Surface Antigen,HBsAg)携带率已降至0.32%,1～29岁人群亦下降至2.64%,但大部分成人人群HBsAg携带率仍高达8%以上。目前,预防和控制HBV感染最有效的措施是按照国家免疫策略接种乙肝疫苗(Hepatitis B Vaccine,HepB),其免疫效果已在国内和许多其他国家、地区得到验证。我国针对新生儿群体接种HepB的免疫策略已实施20多年,儿童HBV感染得到有效控制,而未感染过HBV的成人则成为主要易感人群。现阶段我国仅有个别试点地区免费开展过成人乙肝疫苗接种工作,其余地区仍按照自愿、自费的原则进行接种,这种不完善的接种策略导致成人人群HepB接种率处于较低水平。针对成人人群的免疫效果和群体特征等因素来调整和完善乙肝疫苗免疫策略,提高我国成人人群HepB接种率已成为我国加快乙肝控制工作的当务之急。接种乙肝疫苗后产生的抗体持久性是判定疫苗效果的重要指标之一。成人接种 HepB 后,乙肝表面抗体(Antibody to Hepatitis B Virus Surface Antigen,抗-HBs)阳性率和几何平均浓度(Geometric Mean Concentration,GMC)均随接种时间的延长而逐渐下降,下降速度随接种时间推移趋向缓慢,今后是否需要进行HepB加强免疫以及何时开展,均是国内外研究者关注的重要内容。目前我国针对成人人群HepB免疫后抗体持久性研究相对较少,且国内研究结果差异较大。开展成人人群HepB免疫持久性研究,对科学制定和调整我国成人乙肝免疫策略具有重要意义。[研究目的]1、探讨成人按照不同免疫程序接种HepB 12年后体液免疫及免疫回忆反应持久性;2、探讨成人接种HepB后体液免疫持久性的影响因素;3、探讨成人接种HepB后突破性感染发生率。综合以上研究结果,提出我国成人HepB加强免疫策略建议。[研究方法]本研究源自最初于2003年建立的成人HepB免疫接种观察研究队列,属于初次接种12年后针对体液免疫持久性的随访观察。2003年在山东省济阳县某镇随机整群抽取3个村,在知情同意基础上对所有15～40岁健康居民抽取血标本,用固相放射免疫方法(Solid Phase Radioimmunoassay,SPRIA)对采集的标本进行HBsAg、抗-HBs和核心抗体(Antibody to Hepatitis B Core Antigen,抗-HBc)筛查检测;将既往无 HepB 免疫史且经筛查为HBV易感者(指HBsAg、抗-HBs、抗-HBc三项全阴者)随机分成两组,分别按0、6个月和0、1、6个月两种免疫程序接种10μg/剂次重组乙肝疫苗(酵母)(广东深圳康泰生物制品有限公司生产),并于最后1剂次接种后1个月采集血标本,定量检测抗-HBs(SPRIA法)。上述研究中完成了 HepB接种和接种后1个月血标本采集者为本研究对象。2015年4月(接种HepB 12年后),采集所有研究对象静脉血5ml,分离血清后冷冻保存,送山东省疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention,CDC),统一采用化学发光微粒子免疫分析法(Chemiluminescence Microparticle Immunoassay,CMIA)(雅培试剂,雅培ARCHITECT-i2000免疫发光检测仪,下同)定量检测抗-HBc、抗-HBs;其中低于保护水平者(抗-HBs<10 mIU/ml)接种1激发剂次HepB并于14天后采集血标本,再次检测抗-HBs。首次接种HepB时,对所有接种对象进行问卷调查,调查内容包括年龄、性别、身高、体重、HepB接种史,乙肝病史、吸烟史和饮酒史等;在接种后12年(2015年)随访时,对所有完成全程接种且同意参加随访调查的研究对象进行询问并填写个案调查表,同时对随访抗-HBs<10mIU/ml且接种1剂次HepB(激发剂次,下同)的研究对象也进行问卷调查。以上调查问卷均由经过培训的当地CDC专业人员采用面对面询问的方式对所有接种对象进行调查。通过以上对随访结果的分析,综合评价不同免疫程序接种HepB后的免疫持久性及影.响因素。由研究者负责编制统一的EPI Data3.1数据库进行数据双录入,采用IBM SPSS Statistics 24.0(网络版)、STATA11.2软件进行数据统计分析。采用χ2检验进行不同组间率的比较;不同组间GMC比较采用正态分布计量资料t检验或单因素方差分析;以年龄、性别、初次免疫乙肝疫苗程序、GMC水平等为自变量,分别采用多因素Logistic回归模型和多因素线性回归模型分析随访抗-HBs阳性率和GMC以及激发剂次后GMC的影响因素。以P<0.05为有统计学意义。[主要结果]1、随访抗-HBs阳性率:本次共随访396人,抗-HBsp阳性(≥10mIU/ml)者249人,阳性率为62.88%,比初免HepB后1个月(91.41%,362/396)下降28.53%。其中0-1-6免疫程序接种人群共随访202人,0-6免疫程序接种人群共随访 194 人,抗-HBs 阳性率分别为 71.78%(145/202)和 53.61%(104/194),HepB两种免疫程序随访对象抗-HBs阳性率差别有统计学意义(χ2=14.44,P<0.001)。2、随访抗-HBs GMC:随访抗-HBs GMC 为 19.85(95%CI:16.28～24.20)mIU/ml,其中0-1-6免疫程序和0-6免疫程序12年后随访抗-HBs GMC分别为31.05(95%CI:23.75～40.61)mIU/ml 和 12.48(95%CI:9.43～16.52)mIU/ml,HepB两种免疫程序抗-HBsGMC差异有统计学意义(t=4.63,P<0.001)。3、抗-HBs免疫持久性的影响因素:随访HepB接种12年后抗-HBs阳性率和GMC均随初免抗-HBs水平等级升高而升高,差别有统计学意义(P值均<0.001)。随访抗-HBs阳性率和GMC与初免年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、家人是否患乙肝病史和是否患慢性史均无关(P值均>0.050),但与免疫程序和初免抗-HBs水平有关(P值均<0.050)。4、突破性感染率:396名随访对象中,发生突破性感染者20人,突破性感染率为5.05%(20/396)。其中0-1-6和0-6两种HepB免疫程序发生突破性感染者各10人,突破性感染率分别为4.95%(10/202)和5.15%(10/194),差异无统计学意义(χ2=0.007,P=0.940);但家里成员患乙肝的随访者突破性感染率(28.57%)高于家里成员未患乙肝的随访人群(4.62%),差异有统计学意义(P<0.050)。5、体液免疫回忆反应观察:本次随访的396人中有148人抗-HBs低于保护水平(<10 mIU/ml),其中93人(62.84%)完成HepB激发剂次接种和接种后抗-HBs检测。有免疫回忆反应者92人,免疫回忆反应率为98.92%(92/93),其中0-1-6免疫程序和0-6免疫程序抗-HBs阳性率分别为97.67%(42/43)和100.00%(50/50),差异无统计学意义(P=0.462);HepB激发剂次后抗-HBs GMC为3045.68(2197.52～4221.19)mIU/ml,其中0-1-6免疫程序和0-6免疫程序接种者分别为 3527.48(2145.15～5800.58)mIU/ml 和 2684.30(1721.71～4185.08)mIU/ml,差异无统计学意义(t=0.83,P=0.410)。多因素分析显示,HepB激发剂次后影响抗-HBs水平的因素包括BMI指数和随访抗-HBs水平(P值分别为0.041、0.016)。[主要结论]1、不同免疫程序接种HepB 12年后抗-HBs阳性率仍处于较高水平(53%～71%),但抗-HBs GMC 从初免 HepB 后 1 个月的 183.25(150.79～222.69)mIU/ml下降至19.85(16.28～24.20)mIU/ml,下降幅度接近90%,存在潜在人群发生HBV突破性感染的风险。2、不同免疫程序接种HepB12年后0-1-6 3剂次免疫程序接种人群的抗-HBs阳性率和GMC均显著高于0-6 2剂次免疫程序,且免疫持久性效果更好。3、初免HepB后抗-HBs水平等级越高的人群,随访抗-HBs阳性率越高,持久性越好。4、接种HepB激发剂次的人群中,随访抗-HBs水平越高者免疫回忆反应越强。5、成人完成HepB全程免疫后体液免疫记忆至少可持续12年,除HBV特殊暴露情况外,一般无需进行加强免疫。[主要建议]1、成人初次完成HepB全程免疫后可存在较好的体液免疫持久性,但处于特殊暴露风险的高危人群如家属有HBV感染者、静脉吸毒人员、经常接触血制品的医务人员等,应定期检查抗-HBs水平,当抗-HBs滴度小于100 mIU/ml时应进行加强免疫,防止突破性感染的发生。2、初次接种HepB采用0-1-6免疫程序的人群随访时抗-HBs阳性率和GMC均高于0-6免疫程序接种者,体液免疫持久性较好;但成人由于流动性大、依从性较差等原因,全程完成3剂次接种率较低,采用简化的0-6免疫程序也可提高接种率,且初免12年后仍有50%以上人群达到抗-HBs保护水平。建议成人人群初免HepB时优先采用0-1-6 3剂次免疫程序,但针对流动性较大和依从性较差的人群可采用简化的0-6免疫程序接种。3、初次接种HepB的人群中正常体重和低体重者较肥胖者抗-HBs免疫回忆反应强,建议成人应控制体重,合理安排饮食并进行适量体育运动,提高自身免疫应答能力。4、由于我国成人人口数量多且流动性大,各地区免疫服务资源不均衡等原因,普及全国范围成年人HepB全程接种工作难度较大,建议针对不同成人特征制订精准的个性化接种方案。