人工膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是中晚期膝关节退行性疾病的常见治疗方式,老年人是TKA的主要构成人群。老年人由于生理机能的减退,其营养不良风险明显增加,容易出现切口愈合不良(poor wound healing,PWH)等术后并发症,而切口愈合不良不仅严重阻碍患者的术后康复,还会明显增加患者的经济负担和住院时间,所以提升老年TKA患者术后切口愈合率有着十分重要的临床意义和显著的经济与社会效益。患者的营养状态是TKA切口愈合不良的一个重要影响因素,而血清蛋白水平是反映机体营养状态的最核心的实验室营养学指标。有研究显示,白蛋白、转铁蛋白等血清蛋白水平与切口愈合不良相关,但既往研究由于纳入的血清蛋白指标有限,各项血清蛋白指标与切口愈合不良的关系尚不够明确。此外,目前缺乏对于营养不良风险较高的老年TKA群体进行的围手术期营养干预研究。因此,探明老年TKA患者围术期血清蛋白水平对术后切口愈合的影响,明确蛋白制剂干预后切口愈合的效果,对于降低老年TKA患者术后切口愈合不良发生率具有重要的临床意义。目的:本研究拟通过采集多家医院老年TKA患者的电子病历信息进行回顾性队列研究,探明围手术期以血清蛋白为主的指标与术后切口愈合的相关性,明确老年TKA患者血清蛋白水平对术后切口愈合的影响;采用乳清蛋白制剂对老年TKA患者实施围手术期营养干预,旨在降低老年TKA患者术后切口愈合不良的发生率,为促进老年TKA患者术后切口愈合,进而加速术后关节功能康复提供研究证据与策略。方法:1.老年TKA患者血清蛋白水平对术后切口愈合不良影响的回顾性队列研究1.1资料收集。使用方便抽样的方法,选取第三军医大学新桥医院,第三军医大学大坪医院,重庆医科大学第一附属医院,重庆医科大学第二附属医院,重庆市人民医院,重庆市綦江区人民医院,贵州省人民医院共7家三甲医院进行资料收集,并按照既定的纳入排除标准采集各医院2015年1月-12月老年TKA患者的电子病历信息,提取内容包括:(1)患者的一般情况:年龄、性别、基础疾病;(2)血清蛋白类指标:总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白;(3)其它营养学指标:淋巴细胞计数、体重指数、血红蛋白;(3)手术信息:第一术者级别、手术方式、止血带压力、手术时间。1.2统计分析。以白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、体重指数的相应标准计算老年TKA患者发生术后切口愈合不良的相对危险度,归因危险度,归因危险度百分比,同时通过单因素和多因素logistic回归分析切口愈合不良的影响因素。2.乳清蛋白对老年TKA患者术后切口愈合影响的干预研究2.1分组与干预措施。使用SPSS软件产生的随机数字将符合纳入标准的老年TKA患者分为对照组和试验组。对照组于住院期间每日进行骨科常规饮食宣教,试验组在常规饮食宣教的基础上另增加乳清蛋白制剂(0.5g/kg·d)的额外补充。2.2观察指标。主要观察指标为老年TKA患者术后30d内切口愈合不良的发生情况;其他指标包括:(1)术前和术后第1d、3d、5d的营养学指标:淋巴细胞计数,血清蛋白指标包括总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白;(2)术前和术后第3d、5d的C反应蛋白、血沉、白介素-6、白介素-8等炎症指标;(3)术后第3d、5d、30d患肢的活动度和疼痛评分情况。结果:1.老年TKA患者血清蛋白水平对术后切口愈合不良影响的回顾性队列研究1.1本次研究通过收集7家医院共1236例老年TKA患者的相关信息,按照既定排除标准排除了234例,最终纳入1002例。研究对象平均年龄为68.98±5.84岁,其中女812例(81.04%),男190例(19.96%)。1.2实验室营养学指标低于正常水平的患者发生切口愈合不良的相对危险度均>1;血清蛋白指标中:入院首次前白蛋白、术后第1d白蛋白、术后3-5d前白蛋白低于正常水平患者的相对危险度均>2,入院首次白蛋白和术后第1d前白蛋白低于正常水平患者发生切口愈合不良的相对危险度分别为4.27和3.71。1.3单因素分析显示术后切口愈合不良与切口正常愈合两组患者间体重指数,术前总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白,术后第1d总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白,术后第3-5d白蛋白、前白蛋白的差异有统计学意义(P<0.05)。1.4多因素logistic回归分析中,使用逐步回归法进行自变量筛选,结果显示术后第1d前白蛋白与术后第3-5d淋巴细胞计数是术后切口愈合不良的独立保护因素(P<0.05);止血带压力属于TKA切口愈合不良的独立危险因素(P<0.05)。2.乳清蛋白对老年TKA患者术后切口愈合影响的干预研究2.1试验组与对照组术后30d内切口愈合不良发生情况的差异具有统计学意义(P<0.05);两组的血清蛋白指标比较显示术后第1d视黄醇结合蛋白,术后第3d总蛋白、白蛋白、视黄醇结合蛋白,术后第5d白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。2.2试验组与对照组术后第5d肿瘤坏死因子-α和膝关节活动度的组间差异具有统计学意义(P<0.05)。2.3试验组相比对照组的住院总费用降低了6.95%,切口处理费用降低了77.28%,住院时间减少了1.05%。结论:1.老年TKA患者围手术期总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数低于正常水平时,切口愈合不良发生率可显著增加,其中入院首次白蛋白和术后第1d前白蛋白所对应发生切口愈合不良的相对危险度最高,尤其值得重视。2.血清蛋白指标:术前总蛋白、白蛋白、前白蛋白,术后第1d总蛋白、白蛋白、前白蛋白,术后3-5d白蛋白、前白蛋白与老年TKA患者术后切口愈合不良有关。3.术后第1d前白蛋白和术后第3-5d淋巴细胞计数是老年TKA患者术后切口愈合不良的独立保护因素,止血带压力是独立危险因素。临床上应注意促进这两项保护因素水平的提升,并注意科学合理地调节TKA术中的止血带压力。4.对老年TKA患者围手术期进行乳清蛋白制剂干预可有效提升血清蛋白水平和降低术后切口愈合不良的发生率。5.围手术期使用乳清蛋白制剂能够提升老年TKA患者术后第5d的患肢膝关节活动度,同时可以降低患者的住院费用和切口处理费用,并减少住院时间。