研究背景：牙周炎是人类口腔中两大最常见的疾病之一。根据第三次全国口腔健康流行病学调查,当前我国成年人中80%～97%患有不同程度的牙周疾病。牙周炎是人群中最广泛流行的慢性感染性口腔疾病,也是成年人失牙的主要原因。牙齿作为有机的生物统一体,不仅包括硬组织内部的牙髓,还包括其周围的牙周支持组织,它们之间相互关联,密不可分。Simring等于1964年首次提出牙周与牙髓的密切联系。牙周与牙髓在胚胎发生过程中都来源于外胚间叶组织,胚胎发育的相关性导致解剖结构相关连。大量研究已经证实了侧枝根管的存在及分布。De通过对1140颗拔除的成年人患牙检查发现,侧枝根管的比例高达27%。另外,解剖异常等因素如畸形舌侧沟,牙根纵裂,牙骨质发育不良,根分叉处的釉珠,外伤导致的牙内吸收等等也是牙周牙髓相互交联的途径。以上这些都可能成为牙周牙髓相互影响的因素。由于牙周炎的高发病率及牙周牙髓存在密切的联系,阐明牙周病变是否会导致牙髓感染具有重要的意义,涉及到罹患牙周病变的患牙进行根管治疗最佳时机的选择。目前不同研究者对牙周疾病患牙牙髓的组织学观察结果不同,从正常到坏死不一,所以牙周病变是否会导致牙髓感染目前仍存在争议及困惑。Seltzer和Bender等人在1963年对85颗牙周炎患牙的组织学观察发现其中有23颗患牙牙髓出现萎缩,42颗牙髓出现炎症,15颗完全坏死,只有5颗患牙的牙髓尚未受到破坏。这些结果可能提示牙周疾病对牙髓的破坏作用。但Bender在1972年通过对178颗牙齿的组织学观察进一步发现：牙髓病变与牙周袋深度,骨丧失程度等牙周病变的范围无关,因此其认为牙周疾病尽管影响牙髓病变,但是并不意味着牙周疾病的严重程度与牙髓疾病直接相关。而Langeland等人对60颗不同程度牙周炎患牙进行观察,发现牙周炎对牙髓病变的影响是一个逐渐累积的过程,会逐渐出现钙化、纤维化、胶原吸收或直接的炎症反应,但只要主根管保持未受感染,牙髓并不会坏死。另外,还有一些学者如Mazur, Czarnecki及Torabinejad等认为牙周炎的严重程度与牙髓改变并无显著关系,不管牙周炎发展到何种程度,其牙髓的变化都相似,并且认为牙髓的变化更可能与病人的全身性疾病相关,而不是牙齿的牙周状况。而真正意义上的牙周疾病对牙髓似乎并无太大影响,因牙周疾病引起牙髓完全坏死并不多见,除非患牙的牙髓和牙周有广泛的侧枝交通；只要侧枝根管被完整的牙骨质保护,牙髓坏死通常不会发生,如果根尖孔的微血管交通保持未受到侵害,牙髓也将维持活性。另外,有研究报道对牙周炎患牙截根后的组织学观察并未见炎症改变,这也与某些研究者的观点一致,以上是目前关于牙周疾病对牙髓病变影响的主要研究,对牙周疾病存在时是否会影响牙髓的组织病理学状态尚存在争议,尚不能确定牙周疾病的严重程度是否与牙髓组织的病理改变具有相关性。目的：通过观察不同程度牙周炎患牙牙髓的病理变化,评估牙周组织炎症与牙髓病理变化的关系,为临床上正确判断牙周炎患牙的预后及制定合适的治疗计划提供实验依据。方法：1标本采集牙齿标本来源于2010年12月至2011年7月就诊于广东省口腔医院的患者,收集因治疗需要而拔除的牙齿。患者的选取标准：①年龄在20-75岁；②既往患牙无牙髓病治疗史、无牙周病治疗史；③无高血压、糖尿病等系统性疾病；④近3个月内未曾服用免疫制剂及抗菌药。牙周炎患牙的选取标准为：①牙齿健全,无龋坏、充填物、微裂、重度磨耗等牙体疾患,无原发性牙合创伤；②牙龈有炎症,探诊出血,牙周探诊深度(probing depth, PD)大于3mm,附着丧失(attachment loss, AL)大于1mm；X线片示根周牙槽骨吸收,牙齿松动度I度以上。按照第二版牙周病学教材的慢性牙周炎严重程度的区分标准将牙周炎患牙分为三个等级：轻度牙周炎组：PD≤4mm, AL1-2mm;中度牙周炎组：PD<6mm, AL3-4mm;重度牙周炎组:PD>6mm, AL≥5排除标准：因出现急性或慢性牙髓炎症而拔除的牙齿；因牙周脓肿等炎症而拔除的牙齿；拔除的过程中出现牙冠或牙根折断的。选择正畸治疗或阻生需要拔除的牙根发育完全、牙冠完整、未见充填物及明显龋坏或微裂的正常牙齿作为牙髓组织学观察的对照,共收集54颗正常牙齿。2标本处理标本收集后,先记录患者的一般状况如姓名、性别、年龄等及患牙的牙周状况,牙齿拔除后置于10%中性缓冲福尔马林固定液固定,3天后取出在流水冲洗作用下,用金刚砂高速涡轮机沿牙体相对的两个轴面均匀磨除,直至透过牙体硬组织可清晰看见完整的髓腔形态,再固定3-4天以确保牙髓充分固定(固定时间共一周),编号,按脱钙方式不同随机分为两组(EDTA组和复合酸组)。EDTA组：取出薄块,流水冲洗,浸泡于EDTA脱钙液,常温脱钙。复合酸组：取出薄块,流水冲洗,浸泡于Plank-Rychlo复合酸脱钙液,常温脱钙。两组牙齿待软至扩大针可无阻力穿通时取出,流水冲洗,梯度乙醇脱水,二甲苯透明,石蜡包埋。切片时,刀刃与组织包埋块成5°角,匀速慢行,厚约5μm。每个标本切取3张,用于HE染色,显微镜下观察。记录牙髓的病理变化,并按照Mazur提出的标准将牙髓的病理变化划分等级：Ⅰ级：髓腔内的成牙本质细胞层保留完好,细胞间仅少许空泡,细胞间基质稍许增厚,部分牙髓组织中可见纤维成分增多,细胞形态及数目正常,血管异常突出,毛细血管数目增多,静脉扩张,偶尔可见细小的髓石。Ⅱ级：大部分髓腔内的成牙本质细胞层部分被空泡所替代,位于或接近髓角处有时可见囊肿。牙髓的根方可见充血明显,纤维成分明显增多,牙髓基质的网状结构更加突出,髓石更大更多,根管内可见牙髓间质钙化明显。Ⅲ级：大部分髓腔内的成牙本质细胞层完全被空泡所取代而消失,仅个别样本可见成牙本质细胞层完好。髓腔内部分区域网状变性明显,细胞固缩,尤其是根方的基质染色加深,充血明显,根管内的牙髓可出现空泡、囊肿、网状萎缩或广泛性的间质钙化。Ⅳ级：牙髓内出现完全变性,看不出任何结构,某些样本中可见髓腔内完全充满钙化团块,根管堵塞。3统计分析所有数据均采用SPSS13.0软件进行统计学分析。对于不同程度牙周炎患牙的牙髓病理变化等级的统计学分析采用Mann-Whitney U秩和检验,而牙周炎的严重程度与牙髓病理变化的相关性分析则采用行×列表的列联系数Symmetric Measures。P值<0.05认为差别具有统计学意义。结果：1.共收集163位牙周炎患者的244颗患牙。其中轻度牙周炎组患牙2颗,中度牙周炎组患牙61颗,重度牙周炎组患牙181颗。重度牙周炎组中有5颗患牙未观察到明显的牙髓病理变化,故不纳入统计分析。将轻度牙周炎组与中度牙周炎组合并为轻中度牙周炎组,其中轻中度牙周炎组(共63颗)患者的平均年龄为57.0岁,而重度牙周炎组(共176颗)患者的平均年龄为53.8岁,轻中度牙周炎组与重度牙周炎组的年龄有统计学差异。轻中度牙周炎组的患者中男性占37颗,女性26颗,重度牙周炎组的患者中男性占94颗,女性82颗,轻中度牙周炎组与重度牙周炎组的性别无统计学差异。2. EDTA和复合酸这两种脱钙处理方法均能满足临床制作病理切片的要求,但在染色效果及脱钙时间上仍存在差别。EDTA组切片染色均匀,牙体组织结构完整,可以清晰的看到牙髓细胞、成牙本质细胞、血管、神经等软组织结构形态。牙髓与牙本质连接处几乎无断裂、分离现象,软组织内细胞着色良好,细胞质、细胞核染色分明,但EDTA的脱钙时间要长于复合酸。复合酸组切片中,组织染色对比度强,牙髓细胞、成牙本质细胞、血管和牙本质、前期牙本质以及牙本质小管等结构清晰可见,但染色较EDTA脱钙液稍显模糊。3.牙周炎患牙观察到以下类型的病理改变：牙髓钙化(髓石或弥散性钙化)、网状萎缩、纤维性变、成牙本质细胞空泡性变、炎症细胞浸润、红细胞聚集、牙髓坏死以及侧枝根管、根尖孔开在侧方及继发性发本质等。轻中度牙周炎组的牙髓病理变化等级中Ⅳ级的等级百分比为15.9%(10／63),Ⅰ级和Ⅱ级的等级百分比均为28.6%(18／63)；而重度牙周炎组的牙髓病理变化等级中Ⅳ级的占40.4%(71／176),Ⅰ级只占8.5%(15／176)。4.关于牙周炎的严重程度与牙髓病理变化的相关性分析,得出数值为0.292(P=0.000),差别具有统计学意义。采用Mann-Whitney U秩和检验的统计学方法得出：轻中度牙周炎组与重度牙周炎组病理变化等级的差别具有统计学意义(Z=4.414,P=0.000)。结论：1.牙周炎的病变程度与牙髓的组织病理改变有一定相关关系。随着牙周破坏程度加重,牙髓病变的严重程度逐渐加重。2.牙周炎患牙的牙髓可能会出现钙化、网状萎缩、纤维性变、成牙本质细胞空泡性变、炎症细胞浸润及红细胞聚集等病理变化,这些病理变化可单独存在也可两者同时存在,甚至出现牙髓坏死,但也可能牙髓未见明显异常。3. EDTA脱钙液及Plank-Rychlo脱钙液均是十分优良的脱钙液,其处理的标本均能制作良好的牙髓组织切片,但两者各有优缺点。EDTA脱钙液所需时间较长,但复合酸脱钙液染色较EDTA脱钙液稍显模糊。