目的:随着碘造影剂(CM)在诊断和介入治疗中应用增加,造影剂肾病(CIN)已成为急性肾损伤的第三个最常见的原因。CIN发生于CT扫描或造影后的24-48小时或72小时肾功能突然损害。这种损害表现在血清肌酐(Scr)水平较基础升高25%或44.2ummol/L,峰值在2天至5天,并保持高达14天,然后降至原来的水平。CIN的确切的病理生理机制仍不清楚。大量研究表明,CIN复杂的病理生理过程涉及不同的机制,如血管收缩、氧化应激、髓质缺血,和CM直接毒性作用。目前CIN没有确切有效的治疗手段,临床上仍以预防为主。造影剂对肾小管细胞的直接毒性作用不仅与造影剂的剂量有关,还与造影剂作用时间有关。对于CIN的预防,充足的血容量是至关重要的。充足的血容量不仅能改善肾脏缺血,还能降低造影剂浓度,加速造影剂排泄,减轻造影剂对肾小管的毒性,从而预防CIN。水化是充足血容量的保障,研究表明充分水化是预防造影剂肾病的最有效的措施。水化增加尿流率,减少肾小管中造影剂浓度,加快造影剂排泄,因此减少肾小管细胞暴露于造影剂的时间。既往评估血容量和水化效果的研究不多,且研究指标准确性不高。左心室舒张末期压力(LVEDP)代表心脏前负荷,是反映血容量的金指标,属有创检查,但准确性高。通过监测LVEDP不仅能评估血容量,还能指导治疗。LVEDP低于正常提示血容量不足,高于正常提示心功能不全。但对于行PCI的患者,LVEDP在何种范围既能提示血容量充分又能显著降低CIN发病率,临床上鲜有研究。呋塞米不仅可以增加肾小管血流量还能通过利尿作用预防过度水化引起的肺水肿。我们的临床研究已经证明在充分水化的基础上给予小剂量呋塞米可以预防造影剂肾病。本研究通过LVEDP来评估血容量,在小剂量呋塞米的基础上研究LVEDP与CIN的关系。方法:研究选择从2014年11月至2016年1月于我院行PCI的患者,共439例。将入选的患者按四分位数间距分为四组,LVEDP<15mm Hg组(n=117);LVEDP在15-18mm Hg组(n=126);LVEDP在19-22mm Hg组(n=94);LVEDP≥23mm Hg组(n=102)。记录基本特征和常规检查。所有患者术前4小时给予1mg/kg/h的生理盐水进行水化,四组手术后继续给予1mg/kg/h持续至24小时。因此,水化的时间是从术前4小时至术后24小时。于术前和接受CM后48小时分别测量Scr。依据Cockcroft-Gault公式计算血清肌酐清除率(Ccr):Ccr(m L/min)=[(140-年龄)×(0.85女性)×体重]/(72×Scr)。依据MDRD公式计算肾小球滤过率(GFR):GFR(ml/min/1.73 m2)=1 86×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203(×0.742女性)。CIN的定义为应用CM后48小时内血清肌酐升高25%或升高0.5mg/d L。采用SPSS21.0软件进行统计学分析。满足正态分布的计量资料采用均数±标准差;两组间不同参数的比较用独立样本t检验或秩和检验。不满足正态分布的采用中位数(四分位间距)表示;组间比较采用非参数检验。Spearman相关分析比较双变量相关关系。分类资料采用率(%)表示;分类资料用卡方检验进行比较。术前、术后血清肌酐水平、肾小球滤过率、血清肌酐清除率组内比较采用秩和检验或t检验,组间比较用重复测量进行统计学分析。受试者工作特征曲线(ROC)检测LVEDP对CIN预测的截断值;采用logistic回归分析筛选造影剂肾病的危险因素。以P<0.05认为存在统计学差异。结果:四组基线下临床特点如年龄、性别、吸烟史、高血压、心功能不全、急性心梗、多支病变、口服他汀类、造影剂类型、射血分数、左室大小、血清BNP、血红蛋白、C-反应蛋白、胆固醇、24小时出入量等方面差别没有统计学差异(P>0.05)。在身高、体重、糖尿病、高脂血症、口服ACEI/ARB药物、造影剂剂量、E/e’、空腹血糖方面存在统计学差异(P<0.05)。四组之间肾小球滤过率和肌酐清除率有统计学差异。LVEDP在15-18mm Hg组、LVEDP在19-22mm Hg组、LVEDP≥23mm Hg组血清肌酐较造影前下降,肾小球滤过率较前升高;而LVEDP<15mm Hg组血清肌酐较前升高,肾小球滤过率较前下降,无统计学意义(P>0.05)。LVEDP<15mm Hg组、LVEDP在15-18mm Hg组血清肌酐清除率较前下降;LVEDP在19-22mm Hg组、LVEDP≥23mm Hg组血清肌酐清除率较前升高,有统计学差异(P<0.05)。四组造影剂肾病的发生率分别为10.25%,5.55%,5.31%,0.98%,有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示,LVEDP升高为造影剂肾病的保护因素,而急性心肌梗死、血红蛋白、射血分数与造影剂肾病的发生相关。LVEDP判断CIN的ROC曲线面积为0.649,界值为19.5mm Hg时,预测CIN的敏感性为43.5%,特异性为80%(95%CI:0.550-0.747;P=0.05)。Spearman相关分析显示:LVEDP大小和CIN发病呈负相关(r=-0.119;P=0.012)。LVEDP与E/e’呈正相关(r=0.103;P=0.032)。结论:在水化的基础上给予小剂量呋塞米,LVEDP与造影剂肾病发生呈负相关,且高LVEDP是CIN的保护性因素。