研究背景与目的:　　 慢性淋巴细胞白血病(CLL)是西方最常见的成人白血病，发病率大约占所有白血病的30％，在亚洲国家发病率较低，约占所有白血病的5％，近年来CLL在我国发病率有增加的趋势。CLL男性发病率高于女性，老年患者多发，小于50岁的年轻患者中少见，50岁后发病率显着增加。　　 瘤可宁(Chlorambucil)多年来作为晚期或进展性CLL的一线治疗方案，随着嘌呤类似物的出现，CLL的治疗出现新的局面。嘌呤类似物在惰性淋巴系统恶性肿瘤中疗效肯定，目前用于CLL治疗研究最多的类型为氟达拉滨、克拉屈滨和喷司他丁。新出现的嘌呤类似物如克罗拉滨、奈拉滨、BCX-1777和8-CL-Ado在CLL治疗中研究较少，BCX-1777目前有研究用于治疗晚期和难治性CLL。二期临床和三期临床随机对照试验证实：在CLL病人中嘌呤类似物单药治疗与烷化剂相比效果更好，使用嘌呤类似物治疗病人的总体反应率(OR)，完全缓解率(CR)和无进展生存期(PFS)优于对照组，但总体生存率(OS)类似。Meta分析也得出了同样的结果，但Ⅲ-Ⅳ期感染和溶血性贫血的发生率在使用嘌呤类似物治疗的病人中偏高。　　 嘌呤类似物可以干扰DNA、RNA合成以及DNA修复，使其与其他药物联合、提高其他药物的疗效成为可能。MD Anderson癌症中心对多种细胞毒药物与氟达拉滨联合进行了检测，发现与环磷酰胺(CTX)联用疗效最为肯定。嘌呤类似物通过抑制DNA聚合酶，阻断暴露于CTX启动的DNA修复。临床试验和实验室研究的结果均提示这些药物联用在体内、外均有协同作用。目前对于比较嘌呤类似物联合环磷酰胺与嘌呤类似物单用治疗CLL已有相当多的研究发表。　　 评价干预措施疗效和安全性的最可靠证据是随机对照试验系统评价，其次是单个大样本的随机对照试验的结果。系统评价是全面收集所有相关的临床研究，逐个进行严格质量评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出综合结论的临床研究方法。系统评价能得出更为准确和综合的结论，可解决各临床试验结论不一致、对其结果难以应用的问题，并且能发现临床试验中存在的问题，指导进一步的研究。　　 已发表的评价嘌呤类似物与环磷酰胺联合治疗CLL的文献或为非随机对照试验导致临床检验效能低，或为随机对照试验但样本量偏小而不能提供足够的检验效能。为进一步评价嘌呤类似物联合环磷酰胺在CLL治疗中疗效和不良反应，为临床用药提供参考，有必要对已发表的随机对照试验进行系统评价。　　 方法:　　 制定严格的纳入与排除标准。全面检索PubMed数据库(1951-2010年4月)、ISI数据库(1950-2010年4月)、Embase数据库(1966-2010年4月)、Cochrane图书馆临床对照试验数据库(2009年第4期)、OVID数据库(1950-2010年4月)、中国生物医学文献数据库(1978-2010年4月)、中国知网全文数据库(1994-2010年4月)万方科技期刊全文数据库(1980-2010年4月)、维普中文科技期刊全文数据库(1989-2010年4月)、中华医学会期刊数据库(2000-2010年4月)。手工检索3种相关中文期刊并进一步查阅纳入试验的参考文献，文献发表时间均截止至2010年4月。由两位研究者独立对符合纳入标准的随机对照试验进行质量评价和资料提取。以完全缓解率、部分缓解率、总体缓解率、无进展生存率、总体生存率、药物不良反应为效应指标。使用Cochrane协作网提供的Revman4.3.2软件对数据进行统计分析。对计数资料计算相对危险度(RR)及其95％的置信区间(CI)；对计量资料计算加权均数差(WMD)及其95％置信区间。　　 结果:　　 共检索到4个符合纳入标准的临床试验，总计1358例患者进入本系统评价。提取数据后，进行Meta分析或描述性分析。　　 1.完全缓解率：结果显示嘌呤类似物联合环磷酰胺与单用嘌呤类似物相比完全缓解率显著提高，[RR 2.62；95％CI(1.52-4.50)；p=0.0005]，差异有统计学意义。　　 2.总体缓解率：结果显示嘌呤类似联合环磷酰胺与单用嘌呤类似物总体缓解率比较显著提高[RR 1.18；95％CI(1.12-1.25)；p＜0.00001]，差异有统计学意义。　　 3.无进展生存率：结果显示嘌呤类似联合环磷酰胺与单用嘌呤类似物无进展生存率比较显著提高[RR 0.73；95％CI(0.66-0.81)；p＜0.00001]，差异有统计学意义。　　 4.总体生存率：结果显示嘌呤类似联合环磷酰胺与单用嘌呤类似物总体生存率比较，联合治疗方案总体生存率相对较高[RR 0.93；95％CI(0.78-1.11)；p=0.42]，但差异无统计学意义。　　 5.毒性效应：联合治疗方案贫血(Ⅲ-Ⅳ)发生率相对较高[RR1.03；95％CI(0.74-1.43)；p=0.87]，但差异无统计学意义；单用嘌呤类似物溶血性贫血(Ⅲ-Ⅳ)发生率相对较高[RR0.67；95％CI(0.41-1.07)；p=0.10]，差异无统计学意义；嘌呤类似联合环磷酰胺与单用嘌呤类似物血小板减少(Ⅲ-Ⅳ)发生率相对较高[RR 1.28；95％CI(0.99-1.65)；p=0.06]，差异无统计学意义；嘌呤类似物联合环磷酰胺白细胞减少(Ⅲ-Ⅳ)发生率相对较高[RR 1.47；95％CI(1.10-1.98)；p=0.01]，差异有统计学意义；联合治疗方案感染(Ⅲ-Ⅳ)的发生率有所增加[RR 1.19；95％CI(0.91-1.56)；p=0.10]，但差异无统计学意义。　　 结论:　　 1.嘌呤类似物联合环磷酰胺与嘌呤类似物单药治疗比较治疗反应率、无进展生存率提高，但这些优势却没有转化为总体生存率的提高。　　 2.联合治疗方案与单药治疗安全性类似，预防、支持治疗如抗感染、使用集落刺激因子、根据毒性效应及时调整药物剂量可有效改善治疗的毒副作用。另外联合方案还可更好预防溶血性贫血的发生。