第一部分肾动态显像法测定慢性肾脏病患者的肾小球滤过率不能作为考察CKD-EPI方程适用性的参考标准目的:肾小球滤过率glomerular filtration rate(GFR)是评价肾功能的重要参数,对于慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者的诊断、分期、评价治疗效果及评估预后等具有重要的临床意义。由于CKD-EPI方程具有操作简单、结果准确等优点,目前为临床中估算GFR较常用的方法,但关于CKD-EPI方的适用性问题是目前研究的热点,我们发现一些研究者在评价CKD-EPI方的适用性时采用的测定GFR的参考方法是99mTc标记的二乙撑三胺五乙酸(99m Tc-diethylene triamine pentaacetic acid(99mTc-DTPA)肾动态显像法,但关于肾动态显像法测定GFR的准确性存在争议,因此,本研究的目的是论证在评价CKD-EPI方的适用性时采用99mTc-DTPA肾动态显像法为参考方法是否准确,进而为临床中准确选择测定肾小球滤过率的方法提供一定的依据。方法:慢性肾脏病患者在同一天采用99m Tc-DTPA双血浆法、99mTc-DTPA肾动态显像法与CKD-EPI方程法测定GFR,以99m Tc-DTPA双血浆法为测定GFR的参考标准,考察其余两种计算GFR的方法的准确性,进行比较和分析的指标有偏倚、精确度、15%准确度、30%准确度和50%准确度等,并利用Bland-Altman分析法比较两种方法估算GFR值与参考标准的一致性。再按照99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR的结果将所有患者分为2组即GFR>60 ml/min/1.73 m2组和GFR≤60 ml/min/1.73 m2组,分别比较两组的偏倚、精确度和准确度。结果:共纳入符合纳入标准的149例慢性肾脏病患者,99mTc-DTPA双血浆法、99m Tc-DTPA肾动态显像法与CKD-EPI方程法测定GFR的值分别为60.37±36.16、67.22±34.54和63.38±35.97 ml/min/1.73 m2。99m Tc-DTPA肾动态显像法与CKD-EPI方程法测定GFR与99mTc-DTPA双血浆法测定GFR均具有较好的相关性,相关系数分别为0.909(P<0.001)和0.919(P<0.001),回归方程分别为Y=2.462+0.914X(r2=0.826;RMSE=15.123ml/min/1.73 m2,P<0.001)和Y=-4.289+0.962X(r2=0.844;RMSE=14.323ml/min/1.73 m2,P<0.001)。Bland-Altman分析结果显示,99mTc-DTPA肾动态显像法与CKD-EPI方程法均与99m Tc-DTPA双血浆法具有较好的一致性且都在设定的专业界限值范围内,比较二者的偏倚、精确度和准确度(偏倚:6.85 ml/min/1.73 m2VS 3.31 ml/min/1.73 m2,t=3.191,P=0.002;15%准确度:41.61%VS 48.99%,P=0.207;30%准确度64.44%vs 71.14%P=0.282;50%准确度83.22%vs 91.28%P=0.021;精确度14.34ml·min-1·(1.73m2)-1 vs 15.3 9ml·min-1·(1.73m2)-1,F=1.152,P=0.831),即CKD-EPI方程法测定的GFR值较99m Tc-DTPA肾动态显像法具有更小的偏倚和更好的准确度。在两个亚组之间的比较显示,在GFR<60ml/min/1.73 m2组在也得到了类似的结果;但在GFR>60 ml/min/1.73 m2组,CKD-EPI方程法测定的GFR值与99m Tc-DTPA肾动态显像法测定的GFR值在偏倚、精确度和准确度方面的差别无统计学意义。结论:虽然CKD-EPI方程法和99mTc-DTPA肾动态显像法均为测定的GFR的较好方法,但CKD-EPI方程法测定的GFR值较99m Tc-DTPA肾动态显像法测定的GFR值更加准确,尤其是在GFR<60 ml/min/1.73 m2时,这种优势更加明显。因此不能将99m Tc-DTPA肾动态显像法测定肾小球滤过率作为考察CKD-EPI方程临床适用性的参考标准。第二部分CKD-EPI方程与其它三个基于血清肌酐水平的经验方程的比较目的:慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)发病率逐年上升,在慢性肾脏病的发展及治疗过程中给患者及家属造成了严重的身体、心理和经济等方面的负担,因此CKD已经是全世界面临的威胁人类健康的公共问题。而肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)是临床上公认的评价肾功能的一项重要指标,是CKD患者的准确诊断及分期的重要依据,同时也是评价治疗效果是否有效进而维持或者改变治疗策略的一项重要的参考指标,并且GFR在预测CKD患者的预后方面也具有不可忽略的重要价值,但准确测定GFR较为困难。慢性肾脏病流行病学合作研究组(chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI)在2009年报告了一个新的肾小球滤过率评估公式,目前关于该方程在中国慢性肾脏病患者中的应用价值报道较少,尤其是与其他以血清肌酐浓度水平为基础的经验方程的比较还存在一定的争议,本研究的目的是将这个公式与以前报道的三个公式做比较,评估CKD-EPI方程在中国人群中的适用性及判断与其它三个方程相比该方程有无优越性。方法:根据纳入及排除标准,纳入的慢性肾脏病患者同一天采用以下五种方法计算GFR值。(1)CKD-EPI方程(e GFR1);(2)改良的肾脏病饮食调整研究(The Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)方程(e GFR2);(3)C-G方程(Cockroft-Gault formula)(e GFR3);(4)简化的MDRD方程(e GFR4);(5))99mTc标记的二乙撑三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid,99m Tc-DTPA)双血浆法(reference GFR,r GFR)。其中以美国核医学会推荐的99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR为“参考标准”,考察其余四种计算GFR方法的准确性,进行比较和分析的指标有与99mTc-DTPA双血浆法测定GFR的相关系数、偏倚、精确度和30%准确度等,并利用Bland-Alt man分析法比较四种方法估算GFR值与参考标准的一致性。同时,以ROC曲线为方法评估各个方程对于检测肾功能下降即GFR<60 ml/min/1.73 m2的能力。结果:共纳入符合纳入标准和排除标准的154例慢性肾脏病患者,CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程、简化的MDRD方程、及99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR值分别为e GFR1 58.90±35.83、e GFR255.83±30.26、e GFR3 60.60±43.61、e GFR4 57.44±24.68、和r GFR56.50±36.24 ml/min/1.73m2。e GFR1、e GFR2、e GFR3及e GFR4与r GFR之间的相关系数分别为0.922、0.906、0.739和0.766,其中CKD-EPI方程计算的GFR值与99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR值之间最相关。但在偏倚的比较中发现,四种方法偏倚的差异无统计学意义。但CKD-EPI方程却有着最高的精确度和30%准确度(精确度为14.24 ml/min/1.73m2,30%准确度72.08%,与其它几个经验方程比较P均<0.05)。同样在评价各个方程对于诊断GFR<60 ml/min/1.73 m2的能力时,CKD-EPI方程、改良的MDRD方程、C-G方程和简化的MDRD方程ROC曲线下的面积分别为0.964(0.936,0.992)、0.960(0.934,0.986)、0.918(0.878,0.956)和0.911(0.867,0.955),ROC曲线下面积e GFR1最大,比较发现e GFR1与e GFR3和e GFR4的差别有统计学意义,但与e GFR2之间的差别则无统计学意义。Bland-Altman分析发现CKD-EPI方程的95%一致性范围是-25.5 to 30.3ml/min/1.73m2,这在所有的方程中范围是最窄的。结论:虽然在一些评价指标中CKD-EPI方程并没有表现出超出其他方程的优势,但综合所有相关评价指标,与其它方程相比,CKD-EPI方程测定GFR更加准确、对于诊断GFR<60 ml/min/1.73 m2具有更高的诊断效能。因此,在以血清肌酐为基础的经验方程中,对于中国籍慢性肾脏病患者,我们推荐使用CKD-EPI方程作为测定GFR的首选方法。第三部分在测定慢性肾脏病患者的肾小球滤过率中改良的CKD-EPI方程并没有比原CKD-EPI方程更准确目的:慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)已经成为全世界面临的威胁人类健康的公共问题。肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)是评价肾功能的一项非常重要的指标。慢性肾脏病流行病学合作研究组(chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI)在2009年报告了一个肾小球滤过率计算公式,即CKD-EPI方程。虽然目前很多研究表明该方程能够较准确的测定GFR,但该方程是以欧美人群为研究对象而开发出的方程,因此Liu等在2014年开发出了一个新的、改良的CKD-EPI方程,但目前还没有关于该方程在中国慢性肾脏病患者中应用价值的报道,因此本研究的目的是论证该方程是否适合于测定中国籍慢性肾脏病患者的GFR,并将该公式与原CKD-EPI方程进行比较,判断二者在测定中国籍慢性肾脏病患者的GFR中哪一种更为准确。方法:根据纳入及排除标准,纳入的慢性肾脏病患者同一天采用以下三种方法测定患者的GFR值。(1)CKD-EPI方程(e GFRckd-epi);(2)改良的CKD-EPI方程(e GFRmodified);(3)99m Tc标记的二乙撑三胺五乙酸(99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid,99mTc-DTPA)双血浆法(rference GFR,r GFR)。其中99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR为参考标准,考察两种CKD-EPI方程计算GFR的准确性,比较两种方程与99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR的相关系数、偏倚、精确度和30%准确度等指标,并利用Bland-Altman分析法比较两种方法估算GFR值与参考标准的一致性。结果:共纳入符合纳入标准和排除标准的170例慢性肾脏病患者,CKD-EPI方程、改良的CKD-EPI方程及99mTc-DTPA双血浆法测定GFR值分别为56.32±34.23、61.27±20.88和58.13±36.84,CKD-EPI方程、改良的CKD-EPI方程测定的GFR的值与99m Tc-DTPA双血浆法测定GFR值之间的差别均无统计学意义(P均>0.05)。e GFRckd-epi及e GFRmodified与r GFR之间的相关系数分别为0.907和0.868。e GFRckd-epi及e GFRmodified与r GFR之间的直线相关方程分别为Y=3.13+0.976X(F=782.23;P<0.001)和Y=-35.73+1.532X(F=515.29;P<0.001)。比较发现CKD-EPI在偏倚、精确度及30%准确度三个方面的表现均优于改良的CKD-EPI方程(偏倚:-2.02 VS 3.14 ml/min/1.73m2,t=4.095,P<0.001;精确度:15.51 VS 21.38 ml/min/1.73m2,F=24.808,P<0.001;30%准确度:72.35%VS 48.24%,P<0.001)。Bland-Altman分析发现CKD-EPI方程的95%一致性范围为-31.5到27.4 ml/min/1.73m2,优于改良的CKD-EPI方程的-38.8到45.0 ml/min/1.73m2。结论:改良的CKD-EPI方程并没有比原CKD-EPI方程的更加准确,因此不推荐在计算中国籍慢性肾脏病患者的肾小球滤过率时应用此方程,仍推荐使用原有的CKD-EPI方程作为测定GFR的首选方法。