[背景]不孕症是妇科常见的疾病,发病率高,且在全球呈上升趋势。在我国,不孕症患者占育龄人口约10-15%,不仅影响女性的身体健康,且为女性及其家庭带来沉重的心理及经济压力,严重降低女性生活质量,甚至会影响家庭的和谐,乃至社会的稳定。随着医药科技的快速发展,针对不孕症的治疗亦有重大进步,西医学方面已就不孕症的不同病因病机衍生了不同的治疗手段和技术,其中包括各项非药物治疗方案、药物治疗方案、手术方案、人工授精及体外受精-胚胎移植及其衍生技术。然而,这些新的治疗手段和技术仍未能为不孕患者带来大转机,其治疗效果虽然有所提高但仍然不尽人意,并且为不孕症患者带来沉重的经济负担。近年来随着西医治疗不孕症技术的不断进步,中医方面也开始不断研究既能提高不孕症治疗成效且安全的疗法,探讨中西医结合治疗以提高不孕症疗效的可行性。中医外治法是中医学的一个宝库,已有研究显示不同的中医外治法对不同类型的不孕症有不同的治疗作用,但却未有研究对这些手段的疗效作出综合分析与探讨。循证医学近年在中医学的研究领域逐渐崛起,相信如能在中医学研究中采用循证医学的方法,必能将中医学的优势展现出来,有利于中医药的长远发展,以走进国际化的道路。本研究将采用循证医学中的Meta分析,对中医外治法治疗不孕症的成效作出探讨。[目的]探讨中医外治法是否能提高不同类型的不孕症的治疗成效,进而提高临床妊娠率。[方法]根据Cochrane Handbook 5.1.0版评估随机对照试验的方法,对最终纳入之文献进行数据提取、质量评估和讨论结果。检索外文数据库EMBASE、MEDLINE、Cochrane Library及CINAHL;中文数据库万方数据、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国生物医学期刊数据库(CMCC)、中国期刊全文数据库(CNJ)、知网及香港中文期刊论文索引,限于由1997年12月至2017年12月发表之文献。纳入对象为成年育龄女性(年龄18岁以上)相对性不孕患者的随机对照临床试验,干预措施中,试验组可采用中医外治疗法包括穴位疗法(针刺、灸法、穴位埋线、电针、穴位注射)、灌肠、敷贴,可同时配合西医常规治疗手段。而对照组措施为西医常规治疗手段包括西药及手术治疗。结局指标必须包括比较临床妊娠率,次要结局指标可包括但不限于排卵率、血清激素水平、体质指数、输卵管通畅度、不良反应及类型、流产率等。数据提取由两位研究员独立进行,如遇到意见不相符时,即进行讨论或向第三位研究人员商议解决,达成最后的共识。根据Cochrane Handbook 5.1.0版评估随机对照试验的方法,对最终纳入文献进行质量评价。统计学方法使用由Cochrane协作网所提供的RevMan5.2软件进行统计学分析,计数数据数据分析使用相对风险(Risk Ratio,RR),连续性变量数据数据分析使用均差(Mean Difference,MD),以95%可信区间(Confident Interval,CI)表示,于P≤0.05即表示差异具统计学意义。如有两项或以上的研究所采用的干预措施类同,结果指标相同,即可将研究合并进行Meta分析,若异质性较大,干预措施不相符,便不进行合并分析。如纳入的研究数量大于10,可对潜在的发表偏倚作出倒漏斗图分析。同时,须对纳入文献进行异质性检验,界定P=0.10和I2作为判断标准。如P>0.10和I2<50%时,采用固定效应模型(Fixed Effects Model);P≤0.10和I2＜50时,采用随机效应模型(Random Effects Model)。[结果]经检索及筛选后共得文献51篇,排除高偏倚风险文献2篇,最终纳入研究49项。根据21组Meta分析结果,其中包含结局指标妊娠率、排卵率、宫颈黏膜评分、周期排卵率、输卵管通畅率和流产率,可以提示以下6点:(1)在提高各类不孕症患者的妊娠率方面,结果一致均提示采用中医外治法(包括各种形式的穴位治疗和中药灌肠(+/-理疗)或以中医外治法配合西医治疗(包括药物与外科治疗)在提高妊娠结局上明显优于单纯使用西医治疗,差异具有统计学意义。(2)在提高排卵障碍性不孕症和多囊卵巢性不孕患者的排卵率方面,结果提示采用穴位治疗或穴位治疗配合西药治疗对于提高排卵率方面优于单纯使用西药治疗,差异具有统计学意义。(3)在改善宫颈黏膜方面,对于排卵障碍性不孕症患者的分析,结果提示采用西药治疗优于使用穴位治疗,差异具有统计学意义。(4)在改善周期排卵率方面,对于排卵障碍性不孕症患者的分析,研究结果提示西药治疗在提高周期排卵率上比穴位治疗更具优势,差异具有统计学意义。(5)在改善输卵管通畅率方面,针对输卵管阻塞性不孕症患者,结果提示中药灌肠联合输卵管通液术或宫腔镜输卵管通液术的疗效优于单纯采用输卵管通液术或宫腔镜输卵管通液术,差异具有统计学意义。但单纯运用中药灌肠或中药灌肠联合腹腔镜手术并无明显优势。(6)在改善流产率方面,对于排卵障碍性不孕患者,结果提示穴位治疗在降低流产率上是优于西药组,差异具有统计学意义。对于不符合进行Meta分析的结局指标进行描述性分析,大部分研究结果亦表明中医外治法对于提高不孕症患者的疗效具有正面的作用,安全性好。[结论]本次研究通过对中医外治法治疗不孕症的临床随机对照试验进行数据搜集与分析,和对可合并的研究进行Meta分析,对中医外治法提高不孕症疗效作出了评价。现有的证据提示:使用中医外治法或以中医外治法配合西医治疗能提高不孕症患者的妊娠率,对大部分其他结局指标亦有正面影响,并具有价格低廉且安全性高的优势。另一方面,由于所纳入的文献存有各种偏倚风险,质量普遍不高,加上本研究的限制,要完全肯定中医外治法治疗不孕症的疗效仍有待进一步研究求证,本研究在这方面只是初步尝试,希望起到抛砖引玉的作用,以期将来有更高质量的研究。