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[目 的]碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae,CRE)是指对任何一种碳青霉烯类抗菌药物(如厄他培南、多尼培南、亚胺培南、美罗培南)耐药或能够产生碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌[1]。CRE感染具有高流行性、耐药性和死亡率,无药可医给临床抗感染治疗带来巨大挑战。CRE主要流行于存在大量易感人群的重症监护病房(Intensive Care Units,ICU)[2],且主要定植在人体肠道中。有研究显示,CRE定植是发生感染的独立危险因素[3],同时,CRE定植是迁移至其他部位导致感染的重要因素与来源[4],且以移位肺部感染最为常见[5]。但目前为止,关于由肠道定植移位肺部感染的风险有多少,则少见文献报道。本文探究我院ICU患者肠道定植的CRE表型与耐药基因型,了解CRE肠道定植移位肺部感染的发生率、危险因素以及移位时间,预测并降低CRE定植发展为感染的风险,为临床有效预防CRE感染的发生与抗感染经验性治疗提供一定依据。[方 法]1.收集2018年12月1日至2019年12月31日昆明医科大学第四附属医院ICU入院患者的粪便或肛周拭子标本,将标本接种到筛查平板上进行初筛,采用VITEK2全自动系统鉴定菌株并进行药敏试验,通过mCIM联合eCIM试验进行碳青霉烯酶表型确证。收集存在肠道定植CRE并发展有肺部感染患者的痰液标本,重复上述鉴定、药敏以及确证试验。2.采用聚合酶链式反应(Polymerase Chain Reaction,PCR)法检测耐药基因(KPC-2、NDM-1、VIM-2、IMP、OXA-48)并对阳性产物进行测序验证,了解CRE的耐药基因型;采用多位点序列分型(Multilocus Sequence Typing,MLST)得出菌株的主要序列分型(Sequence Type,ST)。3.了解肠道定植CRE的危险因素:将存在肠道定植CRE患者纳入实验组,将同时期肠道未定植CRE且资料完整的患者纳入对照组,收集实验组和对照组的临床资料,包括性别、年龄、过去6个月内住院史、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、有创操作、药物使用(抗生素、质子泵抑制剂、激素与抗真菌药物)、本次住院期间是否携带其他多重耐药菌、实验检查(包括降钙素原、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能)等。采用SPSS 22.0软件对两组患者的临床资料进行单因素和多因素统计分析,以p<0.05具有统计学意义;4.了解由肠道定植发展为肺部感染的危险因素:将肠道定植CRE后续发展肺部CRE感染的患者纳入研究组;将肠道定植CRE直至随访时间结束均无肺部感染的患者纳入对照组,采用SPSS 22.0软件对两组的临床资料,包括性别、年龄、有创操作、药物使用(抗生素、质子泵抑制剂、激素与抗真菌药物)、实验检查(包括降钙素原、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能)进行COX回归模型分析,探究由肠道定植发展为肺部感染的危险因素。[结 果]1.ICU新入患者存在肠道定植CRE 54例,CRE肠道定植率为7.93%(54/681)。共分离出肺炎克雷伯菌49株、大肠杆菌3株、阴沟肠杆菌2株。2.mCIM联合eCIM试验结果显示:50株(92.59%)mCIM试验阳性,提示产碳青霉烯酶,44株(88.0%)mCIM 阳性、eCIM试验阴性,提示产丝氨酸碳青霉烯酶,6株(12.0%)mCIM、eCIM试验均为阳性,提示产金属β-内酰胺酶。3.耐药基因结果显示:48株检出碳青霉烯类耐药基因,耐药基因OXA-48、KPC-2、NDM-1 阳性率分别为 47.92%、43.75%和 8.33%,VIM-2 和 IMP 未检出,测序结果符合度99%。4.MLST结果显示:49 株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae,CRKP)中有 23 株为 ST231 型、19株为ST11型、1株为ST258型、1株为ST609型、1株为ST1型、4株结果不明;3株碳青霉烯类耐药大肠埃希菌均为ST88型;2株碳青霉烯类耐药阴沟肠杆菌ST型分别为ST509型与ST131型。5.肠道定植CRE患者与未定植患者临床资料单因素分析结果显示:年龄≥80岁、≥3种基础疾病、APACHE Ⅱ评分≥21、携带其他多重耐药菌、碳青霉烯类抗菌药物、抗真菌药物使用、D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(Fibrin Degradation Products,FDP)、抗凝血酶 Ⅲ(Antithrombin Ⅲ,AT3)以及白蛋白可能是肠道定植CRE的危险因素;采用二分类Logistic回归进行多因素分析,结果显示:APACHE Ⅱ评分≥21与携带其他多重耐药菌是患者肠道定植CRE的独立危险因素,白蛋白是肠道定植CRE的保护性因素。6.由肠道定植CRE发展为肺部感染有27例(50%),且每位患者肛拭子与痰标本分离的CRE菌种、耐药基因以及ST型结果均一致。7.从肠道定植到肺部感染的中位数时间为4天(范围2-11天)。8.通过COX回归分析最终由肠道定植CRE至移位肺部感染的危险因素为碳青霉烯类抗菌药物的使用。[结 论]我院部分ICU患者肠道存在CRE定植,以产OXA-48酶序列分型为ST231型的CRKP最为多见,存在肠道定植主要与病情严重程度、携带多重耐药菌和营养状况有关。肠道定植CRE与后续发展的肺部感染密切相关,则肺部CRE菌株可能是由肠道定植CRE移位而来,而致使移位感染的危险因素是碳青霉烯类抗菌药物的使用。