第一部分 头颈部黏膜恶性黑色素瘤的治疗疗效及预后因素分析:单中心资料研究目的:回顾性分析单中心头颈部黏膜恶性黑色素瘤的临床特征、治疗疗效、失败模式及影响预后的因素。材料与方法:回顾性分析1982-2017年间我院收治的194例初诊无远地转移的头颈部黏膜恶性黑色素瘤的临床资料。其中男1 14例,女性80例,发病中位年龄54岁。最常见的原发部位为鼻腔103例(53.1%)和口腔61(31.4%),其余部位包括副鼻窦13例(6.7%),其他少见部位包括眼睑8例(4.1%),鼻咽5例(2.6%),口咽3例(1.5%)和下咽1例(0.5%)。根据第七版AJCC头颈部黏膜恶性黑色素瘤分期,共182例符合分期系统,其中Ⅲ期71例(39%),IVA期99例(54%),IVB期12例(7%)。口腔黏膜恶性黑色素瘤初诊时颈部淋巴结阳性率为57.6%,鼻腔副鼻窦黏膜恶性黑色素瘤初诊时淋巴结阳性率为4.3%。治疗方案:接受单纯手术83例,手术联合放疗(术前或术后放疗)96例,单纯放疗15例;接受化疗的87例;接受生物治疗的55例。研究结果:中位随访时间77个月(5-272个月),5年总生存率(OS)、无局部复发生存率(LRFS)、无区域复发生存率(RRFS)和无远转生存率(DMFS)分别为41.4%、57.8%、76.5%和46.5%。根据不同的治疗模式,单纯手术,手术联合放疗的5年总生存率分别为42.3%和42.5%(P=0.601),5年局部控制率分别为39.3%和75.6%(P<0.001)。根据第7版AJCC头颈黏膜恶性黑色素瘤分期,Ⅲ期、ⅣA期、ⅣB期的5年总生存率分别为62.2%,32.7%和16.7%(P<0.001)。全组治疗后失败141例(74.6%),远地转移是最主要的失败模式,占所有失败的64.5%,其次是局部失败和区域失败,分别占48.9%和24.1%。单因素分析结果显示肿瘤原发灶部位、T分期、N分期、TNM分期、手术切缘状态和生物治疗有无是影响OS的预后因素,肿瘤原发部位、是否联合辅助放疗和手术切缘状态是影响LRFS的预后因素,是否联合术后放疗是影响RRFS的预后因素,肿瘤原发部位、T分期、N分期、TNM分期、手术切缘状态和是否联合化疗是影响DMFS的预后因素。Cox多因素分析结果显示原发灶位于副鼻窦(P=0.005)、Ⅳ期(P<0.001)和切缘阳性(P=0.038)是影响OS的独立不良预后因素,原发部位为鼻腔副鼻窦(P=0.005)、切缘阳性(P=0.010)和单纯手术(P<0.001)是影响LRFS的独立不良预后因素,单纯手术(P=0.016)是影响RRFS的独立不良预后因素,Ⅳ期(P<0.001)是影响DMFS的独立不良预后因素。结论:手术联合放疗可提高头颈部黏膜恶性黑色素瘤的局部控制率,原发灶在副鼻窦、手术切缘阳性和Ⅳ期是影响OS的独立预后因素,远地转移是头颈部黏膜恶性黑色素瘤的主要失败模式,第7版AJCC头颈部黏膜恶性黑色素瘤分期能够较好的预测患者预后。第二部分 口腔黏膜恶性黑色素瘤颈部淋巴结转移规律及颈部预防治疗的价值研究目的:回顾性分析口腔黏膜恶性黑色素瘤颈部淋巴结转移规律、颈部预防治疗的价值、失败模式及预后因素。材料与方法:回顾性分析本院1984年6月至2016年10月收治的61例无远处转移的口腔黏膜恶性黑色素瘤病例。全组患者中位年龄48岁(19～74岁),男女比例1.6:1,发生在齿龈37例(60.7%),硬腭19例(31.1%),其他部位5例(8.2%),其中包括唇3例,舌2例,根据AJCC头颈部黏膜恶性黑色素瘤分期,Ⅲ期17例(28.8%),ⅣA期41例(69.5%),ⅣB期1例(1.7%)。31例临床诊断淋巴结阴性(cN0)的患者中,20例接受颈部治疗(18例行颈清扫+2例行颈部放疗),将接受至少同侧Ⅰ-Ⅲ区颈部治疗的定义为颈部预防治疗,16例患者接受颈部预防治疗,15例患者未接受颈部预防治疗。研究结果:本组患者的颈部淋巴结转移率为55.7%(34/61),其中4例为淋巴结隐匿转移。Ib区是最常见的颈部淋巴结转移区域,占颈部淋巴结转移病人的76%,其次是Ⅱ区(35%)和Ⅲ区(26%)。大多数淋巴结转移都遵循一定规律,仅3例表现为跳跃性转移。对于cN0患者,接受至少同侧Ib-Ⅲ区颈部预防治疗和未接受颈部预防治疗患者的5年无区域复发生存率分别为91.7%和52.4%(P=0.036),区域失败率由46%降至6%(P=0.035),但是颈部预防治疗未能提高总生存率和无远转生存率。区域失败部位主要为Ib-Ⅲ区,93%发生在Ib区,50%发生在Ⅱ区,36%发生在Ⅲ区。多因素分析结果显示肿瘤原发灶破溃是影响总生存率的独立不良预后因素。结论:口腔黏膜恶性黑色素瘤颈部淋巴结转移率较高,淋巴结引流具有一定规律性,最常见的转移和复发部位均为Ib-Ⅲ区。对于cN0的口腔黏膜恶性黑色素瘤,推荐至少包括同侧颈部Ib-Ⅲ区的预防治疗。第三部分 鼻咽癌调强放射治疗治疗的长期生存结果及预后因素分析研究目的:回顾性分析鼻咽癌调强放射治疗(IMRT)的治疗疗效、失败模式、急性不良反应及影响预后的因素,为鼻咽癌未来治疗优化提供参考。材料与方法:回顾分析我院2003年8月至2017年5月接受调强放射治疗作为初程治疗的无远转鼻咽癌患者2025例。全部病例采用AJCC第八版鼻咽癌分期系统重新分期,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期和ⅣA期患者分别所占比例为2.1%、12.8%、43.0%和42.1%。鼻咽部原发肿瘤体积的中位剂量为73.92Gy,Ⅱ期和Ⅲ期患者主要接受放疗或同期放化疗,ⅣVA期患者主要接受同期放化疗或者诱导化疗+同期放化疗/放疗,针对不同分期分别采用倾向配比评分的方法比较治疗模式优劣。Kaplan-Meier法计算生存率并Logrank法检验和单因素预后分析,Cox法多因素预后分析。研究结果:中位随访时间73个月,全组5年总生存(OS)、疾病特异生存(DSS)、无病生存(DFS)、无局部复发生存(LRFS)、无区域复发生存(RRFS)和无远转生存(DMFS)分别为 78.6%、80.2%、71.5%、92.6%、95.2%和81.8%。全组总计治疗失败519例,局部失败占总失败的29.8%(155/519),区域失败占17.7%(92/519),远地转移占69.2%(359/519)。多因素分析结果显示,年龄>47岁(P<0.001)、吸烟史(P<0.001)、疗前 LDH>250 IU/L(P<0.001)、IVA 期(P<0.001)是影响 OS的独立预后因素,年龄>47岁(P=0.011)、吸烟史(P<0.001)、疗前LDH>250IU/L(P=0.001)、IVA期(P<0.001)是影响DFS的独立预后因素,年龄>47岁(P=0.004),吸烟史(P=0.049),T4(P<0.001)是影响LRFS的独立预后因素,吸烟史(P=0.006)、N3(P=0.011)是影响RRFS的独立预后因素,吸烟史(P=0.001)、疗前LDH>250 IU/L(P<0.001)、N3(P=0.025)、ⅣA期(P<0.001)是影响DMFS的独立预后因素。经过倾向配比,Ⅱ期患者,仅5年LRFS同期放化疗组显著优于单纯放疗组,OS、DSS、DFS、RRFS和DMFS两组间均未见明显统计学差异;Ⅲ期患者,5年OS、DSS、DFS、LRFS、RRFS和DMFS在同期放化疗组和单纯放疗组之间均未见明显统计学差异;IVA期患者,诱导化疗组和同期放化疗组之间,5年OS、DSS、DFS、LRFS、RRFS和DMFS均未见明显统计学差异。同期放化疗较单纯放疗显著增加了大于2级的急性毒性反应(主要包括放射性皮炎和白细胞减低)。结论:调强放射治疗技术提高了鼻咽癌整体治疗疗效,尤其是局部控制率,远处转移成为最主要的失败模式。对于Ⅱ-Ⅲ期患者,同期放化疗较单纯放疗未显示出明显优势(除了Ⅱ期患者同期放化疗较单纯放疗在局部控制率获益外),IVA期患者总体预后较差,诱导化疗较同期放化疗相比,并未显示明显获益,治疗模式仍需进一步探索。