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第一部分:急性呼吸窘迫综合征的回顾性研究目的:为了提高对急性呼吸窘迫征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)死亡危险因素和高死亡风险病人的识别,探讨ARDS患者的预后危险因素。并讨论肺内源性、肺外源性ARDS在临床特征和预后上是否存在差异。方法:纳入2014年1月至2018年12月间浙江大学医学院附属第二医院重症医学科收治并诊断为ARDS的患者。收集其一般人口学资料、基础疾病情况、住院情况、实验室指标和生存情况等临床资料,并利用上述资料进行以下评分:查尔森合并症指数(CCI指数)、急性病理生理学和慢性健康评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评价(SOFA)评分。以住院死亡为终点事件分为存活组和死亡组通过多因素Logistics回归分析预后的独立危险因素或保护因素。另外,根据原发病因是否存在直接肺损伤因素分为肺内源性ARDS和肺外源性ARDS,进行亚组分析,对比两者在临床特征和预后上的差异。结果:共计纳入85例符合要求的ARDS患者,其中住院死亡47例(55.3%)。总体患者年龄为60.0(42.5-70.5)岁,60岁及以上老年患者占51.8%。65.9%的患者合并基础疾病史,引入CCI指数对基础疾病情况进行积分评价,总体CCI指数为1.0(0.0-3.0),存活组的CCI指数显著低于死亡组(p<0.001)。总体患者的氧合指数(Pa02/Fi02)为 141.0±45.9 mmHg,存活组的 Pa02/FiO2 显著高于死亡组(p<0.001)。总体患者APACHE Ⅱ评分为20.3±9.2,存活组的APACHE Ⅱ评分显著低于死亡组(p<0.001)。81.2%的患者合并肺外器官衰竭,总体患者SOFA评分为9.1±3.9,肺外器官衰竭数目为2.0(1.0-3.0)个,存活组的SOFA评分、肺外器官衰竭数目均显著低于死亡组(p<0.001)。多因素Logistics回归分析得出,Pa02/Fi02是ARDS预后的独立保护因素(OR=0.969,95%CI=(0.952-0.985),p<0.001),Pa02/FiO2越高,预后越好;CCI 指数(OR=1.685,95%CI=(1.140-2.492),p=0.009)、剔除了氧合因素的肺外 SOFA 评分(OR=1.511,95%CI=(1.196-1.908),p=0.001)是ARDS预后的独立危险因素,CCI指数越高、肺外SOFA评分越高,预后越差。对比肺内源性和肺外源性ARDS,两者住院死亡率无显著性差异(56.8%vs 53.7%,p=0.470),两者在CCI指数、PaO2/Fi02和APACHE Ⅱ评分上无显著性差异,但肺外源性ARDS组的肺外SOFA评分更高(p<0.05)、肺外器官衰竭数目更多(p<0.05)。结论:Pa02/FiO2是ARDS预后的独立保护因素,CCI指数和肺外SOFA指数是预后的独立危险因素。肺内源性、外源性ARDS两者的预后无显著差异,肺外源性ARDS更容易合并肺外器官衰竭。.第二部分:靶向抑制mTOR对小鼠急性肺损伤的保护作用目的:构建脂多糖(LPS)诱导的急性肺损伤(Acute Lung Inj ury,ALI)小鼠模型,建立经气道滴注靶向哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的小干扰RNA(简称mTOR-siRNA)的给药方法,以探讨mTOR-siRNA对LPS诱导小鼠急性肺损伤的保护作用。方法:经气道滴注100mg/kg体重的LPS诱导急性肺损伤小鼠模型,观察支气管肺泡灌洗液(BALF)中炎症细胞和肺组织中炎症相关因子水平等变化,BALF总蛋白水平和肺湿重干重比评价肺水肿程度,肺病理切片和半定量病理评分评价肺组织病理损伤程度。Western Blot、免疫组化和免疫荧光检测LPS诱导ALI模型肺组织中mTOR和下游蛋白p-S6的表达。经气道滴注不同剂量mTOR-siRNA,Western Blot检测肺组织中p-S6表达水平,以评价对mTOR的沉默效果。气道滴注mTOR-siRNA 5mg/kg(相对最佳抑制mTOR表达剂量)预处理,观察在LPS诱导急性肺损伤模型中肺部急性炎症反应、肺水肿程度、肺组织病理损伤程度和生存率的改变。结果:与PBS组相比,经气道滴注100mg/kg体重的LPS 24小时后,小鼠BALF中总有核细胞数目、中性粒细胞数目和中性粒细胞比例均显著升高(p均<0.01),肺组织中IL-1β、IL-6、TNF-α MIP-2等炎症相关因子水平显著升高(p均<0.05),BALF总蛋白水平和肺湿重干重比显著升高(p均<0.05),肺病理示肺泡结构破坏、大量中性粒细胞聚集、肺泡间隔厚度增加和肺泡出血情况,病理损伤评分、肺泡间隔厚度、肺拥挤度显著升高而完整肺泡数显著下降(p均<0.001)。在LPS诱导ALI模型小鼠肺组织中,Western Blot示p-mTOR和p-S6表达水平升高,免疫组化和免疫荧光示p-S6表达水平显著增高。Western Blot示5mg/kg mTOR-siRNA(连续4天、每天25μg siRNA/50μl给药方案)能较好降低p-S6的表达,提示有效沉默mTOR,后续试验均以此方案进行。对比con-siRNA+LPS组,mTOR-siRNA显著降低ALI模型小鼠BALF中总有核细胞数目和中性粒细胞数目(p均<0.05),肺组织中IL-1β、IL-6、TNF-α和MIP-2等炎症相关因子水平显著下降(p均<0.01),BALF总蛋白水平和肺干重湿重比显著降低(p均<0.05)。H&E染色病理示肺组织病理损伤得到缓解,病理损伤评分、肺泡间隔厚度、肺拥挤度均显著下降而完整肺泡数显著上升(p均<0.05)。观察LPS给药72小时后的生存情况,mTOR-siRNA+LPS组的生存率稍有提高,但缺乏显著性差异(p=0.406)。结论:LPS诱导急性肺损伤模型肺组织中mTOR和下游蛋白p-S6的活化,气道滴注mTOR-siRNA能缓和LPS诱导ALI模型小鼠肺组织中mTOR活化,显著改善肺部炎症反应、肺水肿程度和肺组织病理损伤程度。尽管对小鼠生存率的改善缺乏显著性差异,但mTOR-siRNA对LPS诱导小鼠急性肺损伤存在一定的保护作用。