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背景与目的风湿性二尖瓣关闭不全(Rheumatic mitral regurgitation,RMR)在临床实践中较为常见,二尖瓣是一个非常精细复杂的结构,正常的二尖瓣装置包括瓣叶(前瓣和后瓣)、瓣环、瓣下装置(乳头肌及腱索),乳头肌附着的室壁和瓣叶的周缘连接的左房心肌也构成二尖瓣的整体。二尖瓣的开放和关闭依赖二尖瓣装置每一组成部分的结构和功能的完整性,其中任意一组成部分的异常均会导致二尖瓣关闭不全。此类病人一般经历一较长的潜在良性过程,一旦出现症状往往需要及时手术治疗,目前人工二尖瓣膜置换术(MVR)为主要治疗手段,大部分患者换瓣术后左室收缩功能状况得到改善,而一部分重症患者即使通过换瓣手术纠正了血流动力学障碍,仍不能使左室收缩功能得到改善,甚至有继续恶化的倾向。可见在患者没有出现左室收缩功能下降之前进行手术的时机把握是至关重要的,因此准确评价左室收缩功能的变化具有重要的临床价值。传统评价左室收缩功能的超声心动图指标多采用射血分数(EF),但是受心脏前负荷影响,准确性下降。长期以来尽管许多学者已经提出很多评价左室收缩功能的参数,例如收缩末期容积(ESV)、收缩末期直径(ESD)、收缩末期容积指数(ESVI)、舒张末期容积指数(EDVI)等,但是在一定程度上均受前后负荷影响,不能客观及准确的评价RMR患者左室收缩功能,直到Sagawa建立在收缩末期压力容量曲线原理的基础之上提出左室收缩末期弹性模量(Ees),此指标是目前理论上评价左室收缩功能较为准确的方法。而Shishido等提出用有创性方法得出的Ees,能准确反映左室收缩功能且不受心脏前后负荷影响。但是由于其测量复杂,还需改变患者心脏的负荷水平,限制了其在临床的应用。鉴于此Yongjinkim提出了新的评价左室收缩功能的指标,即单心动周期左室收缩末弹性模量(Ees-s),其与Ees所测结果显著相关,经动物试验证明其能够对左室收缩功能的变化给予较准确评价,目前相关方面的临床研究较少,为此,本研究拟利用脉冲多普勒成像技术(Pulse wave imaging,PWI)和组织多普勒成像技术(Doppler tissue imaging,DTI)对100例RMR患者的左室收缩功能进行评价。旨在:1.探讨术前Ees-s值评价RMR患者左室收缩功能的变化。2.探讨利用术前Ees-s值判断MVR的时机及指导RMR患者预后的临床意义。材料与方法正常对照组30例,女性18例,男性12例,年龄29岁～58岁,平均(46±10)岁;风湿性二尖瓣关闭不全患者100例,其中女性68例,男性32例,年龄29岁～59岁,平均(46±13)岁,术前左室射血分数(EF)51%～70%,平均(56±7)%,按照反流束的面积/左房面积比值将所选研究对象分为轻度、中度及重度3组(轻度比值＜20%,中度比值20%～40%,重度比值＞40%),轻度组20例、中度组40例及重度组40例,中度及重度组中分别随机挑取33例为Ⅰ组,其余为Ⅱ组,在Ⅰ组中术后按照EF值将其分为EF＜50%及EF≥50%两组,Ⅰ、Ⅱ组中共有12例进行心肌病理分析;以上所有MR患者NYHA分级心功能Ⅰ至Ⅲ级,经胸片、心电图、超声心动图检查排除其他心肺疾患。仪器使用GE公司vivid7彩色多普勒超声显像仪,探头频率2.0-4.0MHz,该机配备PWI图像定量分析和后处理软件。测量指标包括:(1)传统心功能指标:二维超声心动图Simpson法计算左室射血分数(LVEF);M型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期容积(LVEDV)及左室收缩末期容积(LVESV);(2) PWI条件下,于二维超声心动图获取标准心尖五腔切面主动脉瓣口血流频谱,获得满意的图像后,记录3个心动周期,将原始图像储存在硬盘上供以后分析。测量左室射血前期(PEP)及射血时间(ET);(3) DTI条件下,于心尖四腔切面获得后间隔的二尖瓣环运动频谱,测量左室等容收缩期(ICT)及等容舒张期(IRT);(4)计算出单心动周期左室收缩末弹性模量(Ees-s,mm Hg/ml)=[DBP—0.9×SBP+a×(DBP—EDP)×ET/PEP]/SV,a=1.717×EF+0.022,EDP=26.8×EDP=26.8×(ICT/IRT)+0.1。所有超声心动图图像均存于机器的内置工作站,资料收集完成后回放录像,统一测量,连续测量3个心动周期,求其均值。结果1.中度和重度组RMR患者的Ees-s值与正常对照组和轻度组RMR患者的Ees-s值比较有统计学差异(P＜0.05),中度和重度组RMR患者之间的Ees-s值亦有明显差异(P＜0.05);对照组与轻度组间的Ees-s值无统计学差异(P＞0.05)。轻度、中度和重度组RMR患者EF值间有差异,但无统计学意义(P＞0.05)。2.中、重度组RMR患者术前的Ees-s值与术后半年EF值呈显著正相关(r=0.849,P＜0.001)。3.将Ⅰ组RMR患者术前Ees-s值进行ROC曲线分析,显示Ees-s≤1.0 mmHg/ml时,预测患者术后半年出现EF＜50%的敏感性为85%,特异性为82%。4.Ⅱ组RMR患者进行预测性分析,当Ees-s≤1.0 mm Hg/ml时,术后半年EF＜50%的准确性为75%;当Ees-s＞1.0 mm Hg/ml时,术后半年EF＞50%的准确性为83%。5.RMR患者术前Ees-s值与心肌间质纤维化程度呈高度负相关,相关系数(r=-0.622,P＜0.05)。结论1.RMR患者术前Ees-s值随返流程度的加重而逐渐减低,较EF值更能准确的反映术前左室收缩功能的变化,且其心肌纤维化程度与术前左室收缩功能状态及预后高度相关。2.RMR组患者行MVR纠正了血流动力学异常后,大部分术前Ees-s＞1.0mm Hg/ml的患者的左室收缩功能在半年内能够恢复正常,术前Ees-s≤1.0 mmHg/ml的患者预后不理想,提示术前Ees-s为1.0 mm Hg/ml可以作为临床上选择手术时机的参考。3.MVR术前应用PWI技术和DTI技术测出Ees-s指标对准确判断术前左室收缩功能、选择合适的手术时机以及估计预后具有重要意义。