血液系统恶性肿瘤(以下简称血液肿瘤)包括白血病,恶性淋巴瘤,多发性骨髓瘤,骨髓增生异常综合症等。近年来,随着大剂量化疗的广泛应用,血液肿瘤患者治疗中出现越来越多的真菌感染,以侵袭性肺部真菌感染(IPFI)最多见,并日益成为血液肿瘤患者死亡的重要病因之一。因此,分析血液肿瘤患者并发IPFI的危险因素,及针对高危因素采取有效预防措施是临床控制IPFI的关键,亦是目前国内外学者研究的热点问题。目前国内外对IPFI的预防研究绝大多数为抗真菌药物口服或静脉全身用药预防研究,但对其预防效果评价不一致,同时存在有不可避免的副作用、耐药和花费增加等问题。寻找一种有效且廉价、方便、副作用小的方法预防IPFI将具有重要意义。血液肿瘤患者由于自身免疫能力低下,放化疗等多种因素,定植在口腔内的真菌易进入下呼吸道引起感染。因而从理论上推测,IPFI患者肺部真菌与口咽部真菌具有同源性,应用有效的漱口水含漱能减少口咽部真菌,减少发生IPFI的机会。但对IPFI患者肺部真菌与口咽部真菌是否具有同源性,未见国内外相关实验研究报道。我国少数学者报道了应用碳酸氢钠水作漱口液或人工气道湿化液,来预防呼吸道真菌,但临床效果评价不一致,有待进一步探讨。制霉菌素具有广谱抗真菌作用,不易耐药且费用低,局部用药不吸收,配制成漱口水含漱安全性好。目前临床上有经验性用1%制霉菌素溶液含漱来预防或治疗IPFI,但确切效果有待进一步证实。本研究主要包括以下三个部分:1.回顾性研究检索及收集2008年1月1日至2009年12月31日入院于福建医科大学附属协和医院,诊断为血液肿瘤但住院期间非行造血干细胞移植(HSCT)且并发IPFI患者的临床资料。分析IPFI的发病情况及病原学分布;以确诊及临床诊断IPFI患者为观察组,并分别以肺部细菌感染组及无肺部感染组为对照组,进行Logistic单因素及多因素分析,探讨其危险因素。2.分子生物学实验研究留取血液肿瘤并发IPFI患者咽部、肺部、鼻腔及消化道等部位临床样本进行真菌培养及形态学鉴定后,应用玻璃珠法提取真菌DNA,经PCR扩增及测序,分析真菌26S rDNA ITS区序列多态性,鉴定真菌菌种及菌株,从而分析患者不同部位真菌是否有同源性,探讨患者肺部真菌来源。3.临床前瞻性研究探讨生理盐水、碳酸氢钠漱口液及制霉菌素漱口液含漱对血液肿瘤患者IPFI的预防效果。研究取得的结果主要如下:1. IPFI总体发生率及菌种分布:2008至2009年,血液肿瘤IPFI总体发生率为3.5%。白色念珠菌占50.7%,居首位;曲霉菌占37.3%,居第二位。2. IPFI危险因素:以单纯肺部细菌感染组为对照组,进行Logistic单因素及多因素分析,结果显示既往有IPFI(OR 6.721,95%CI 1.733～26.062)、住院天数(OR 5.582, 95%CI 2.792～11.159)、并发低蛋白血症(OR 4.686,95%CI 2.103～10.440)、并发细菌败血症(OR 4.545,95%CI 1.058～19.525)、粒缺持续10天以上(OR 3.310,95%CI 1.408～7.781)及年龄(OR 1.618,95%CI 1.023～2.559)等6个因素为血液肿瘤IPFI患者的危险因素,制霉菌素溶液含漱为IPFI的保护因素(OR 0.202,95%CI 0.122～0.334)。以无肺部感染组为对照组,同样进行Logistic单因素及多因素分析,结果亦得出6个危险因素及1个保护因素,包括住院天数(OR 15.862,95%CI 4.351～57.830)、既往有IPFI(OR 13.292,95%CI 1.768～99.917)、抗菌素种类数(OR 11.212,95%CI 3.585～35.071)、并发低蛋白血症(OR 7.505,95%CI 1.887～29.851)、粒缺持续10天以上(OR 6.885,95%CI 1.342～35.321)、年龄(OR 2.303,95%CI 1.145～4.632),及制霉菌素含漱(OR0.075,95% 0.027～0.210)。采用两种不同对照组,共发现7个危险因素及1个保护因素。而性别、血液肿瘤类别及疾病状况,糖尿病、慢性阻塞性肺气肿(COPD)、肝病等基础疾病,口腔真菌感染,肠道真菌感染、静脉营养、应用糖皮质激素及抗菌素天数等因素未列入血液肿瘤非HSCT患者IPFI的危险因素。3. 96.7%(29/30)IPFI患者咽部与肺部真菌的菌株26S rDNA ITS区序列完全相同,即同一患者咽部与肺部的菌株相同。此29例患者中,25例鉴定出白色念珠菌(来自8株不同菌株),其余4例患者分别鉴定出克柔、光滑、热带及葡萄牙念珠菌。另有1例患者咽及粪样本检测出白色念珠菌,但痰及鼻腔分泌物样本为黄曲霉菌,后两样本26S rDNA ITS完全相同,为同一菌株。84.6%(11/13)患者咽部与消化道的真菌菌株相同;76.9%(10/13)患者肺部与消化道的真菌菌株相同。4. 1%制霉菌素溶液含漱组IPFI发生率为1.6%,显著低于生理盐水含漱组27.7%及碳酸氢钠含漱组16.3%(P<0.05);2.5%碳酸氢钠溶液含漱组IPFI发生率亦显著低于生理盐水含漱组(P<0.05)。主要结论:1.白色念珠菌依然是血液肿瘤非造血干细胞移植患者IPFI最常见的真菌。年龄、住院天数、既往有IPFI史、并发低蛋白血症、粒缺持续10天以上、并发细菌败血症及抗菌素种类数等为血液肿瘤患者并发IPFI的危险因素,其中,住院天数与既往有IPFI史危险度最高。2.血液肿瘤IPFI患者的咽部、肺部及消化道真菌具有高度同源性;肺部念珠菌主要来源于咽部,而曲霉菌可能主要来源于呼吸道吸入。提示加强口腔护理干预可能对预防肺部念珠菌感染有效。3.应用1%制霉菌素溶液及2.5%碳酸氢钠溶液含漱均能有效预防IPFI,但1%制霉菌素溶液对IPFI的预防效果优于2.5%碳酸氢钠溶液。此外,1%制霉菌素溶液含漱能显著降低肠道真菌感染发生率,且成本价格低廉,未发现不良反应,临床应用价值较高。