维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾功能衰竭(end-stage renal disease ESRD)最常用的治疗方法之一。在漫长的透析过程中,身体功能和社会功能的逐渐丧失,使患者产生耗竭、绝望等心理反应,一些患者因此终止透析,失去生存机会。因此,对维持性血液透析患者的护理重点不仅是延长生命,更重要的是帮助患者建立希望,达到理想生活品质。希望是一种可以自我提升或者从困境中释放的感觉,对适应困境、改善生理、精神问题大有帮助。希望的影响因素是多方面的,了解患者希望状况、影响因素及其相互作用机制是开展针对性干预措施的重要前提。国内外学者对于希望的影响因素给予了积极的关注,但其研究对象大多针对癌症患者,所进行的研究多为希望与个别因素的相关及回归,而希望影响因素的具体作用机制及模式尚不清楚,为临床干预措施的制定带来困难。目的:本研究旨在通过对维持性血液透析患者希望状况的调查,分析影响维持性血液透析患者希望水平的因素;通过建立结构方程模型,探讨维持性血液透析患者希望水平影响因素的作用模式,为进一步实施患者希望水平的护理干预,增进患者的心理健康奠定理论基础。1.通过对维持性血液透析患者一般状况、希望、社会支持、应对方式以及症状困扰的调查,了解维持性血液透析患者希望状况、社会支持、应对方式以及症状困扰的特点,分析人口学因素、社会支持、应对方式及症状困扰对维持性血液透析患者希望水平的影响,为根据患者不同希望水平、应对方式、社会支持及症状特点开展有针对性的心理护理工作提供科学的依据。2.在对维持性血液透析患者希望水平影响因素分析的基础上,结合专业知识,构建维持性血液透析患者希望水平影响因素的结构方程模型,进一步探讨维持性血液透析患者希望水平影响因素的作用大小及作用方式,明确影响因素之间的相互作用模式,对制定科学干预措施,提高患者希望水平,增进患者心理健康提供依据。方法:1.运用描述性相关设计,采用方便抽样的方法,于2011年2月至2011年5月采用问卷的形式,调查广州市3所三甲医院血液透析中心的维持性血液透析患者,采用患者一般资料调查问卷、Herth希望量表、社会支持问卷、简易应对方式问卷、血液透析患者症状困扰量表分别测量维持性血液透析患者人口学情况、希望状况、社会支持、应对方式和症状困扰情况。描述维持性血液透析患者希望状况;比较不同人口学特征的维持性血液透析患者希望水平的差异;描述维持性血液透析患者社会支持状况,比较不同人口学特征患者的社会支持水平,并将维持性血液透析患者社会支持总分及各维度得分与全国常模进行比较;描述维持性血液透析患者应对方式情况,找出患者常用的应对方式,并将患者应对方式均分与全国常模进行比较;描述维持性血液透析患者症状困扰情况,找出维持性血液透析患者症状发生率高及困扰程度严重的症状,比较不同人口学特征的维持性血液透析患者症状困扰情况。对维持性血液透析患者的希望水平及人口学资料、社会支持、应对方式、症状困扰进行相关分析及多元线性回归分析,明确维持性血液透析患者希望状况的影响因素。2.在影响因素分析的基础上,结合专业知识,提出维持性血液透析患者希望水平影响因素的结构方程理论模型。通过第一部分问卷调查获得的实际数据,构建潜变量并建立模型结构。将积极、消极应对方式作为外生显变量,将希望总分作为内生显变量,将社会支持、症状困扰作为内生潜变量,其分量表得分作为指示变量。将e1～e5作为变量测量误差构建结构方程模型。通过最大似然法对假设模型进行拟合,根据修正指数对假设模型进行不断修正,得出维持性血液透析患者希望影响因素的结构方程模型。3.运用SPSS13.0软件包建立数据库,并对数据进行处理及分析。采用Cronbach’s α系数对调查问卷进行信度分析;采用频数、构成比、均数和标准差进行统计描述;采用Pearson相关性分析对维持性血液透析患者希望得分、症状困扰、社会支持、应对方式进行相关性分析;采用单因素方差分析比较不同人口学特征患者希望水平、社会支持、症状困扰情况的差异;采用单样本t检验比较维持性血液透析患者社会支持、应对方式与全国常模的差异,P<0.05时表示差异具有统计学意义;采用多元线性逐步回归来分析维持性血液透析患者希望的影响因素。使用AMOS17.0软件包构建维持性血液透析患者希望影响因素的结构方程模型。结果1.本研究共发放问卷206份,回收有效问卷182份,有效回收率达88.4%。调查对象年龄20～85 (59.99± 14.52)岁;男88例,女94例;受教育程度:初中及以下者95例(52.2%),高中或中专54例(29.7%),大专18例(9.9%),本科及以上15例(8.2%);工作状况:在职26例(14.3%),离退休109例(59.9%),无业47例(25.8%);家庭平均月收入水平3000元以上41例(22.5%), 2000～3000 元 93 例(51.1%), 1000～2000 元 27 例(14.8%), 500～1000 元 11 例(6.0%),500元以下10例(5.5%)。;已婚者158例(86.8%),未婚8例(4.4%),离异或丧偶16例(8.8%);医疗付费:公费26例(14.3%),医疗保险15例(8.2%),自费26例(14.3%),大病统筹113例(62.1%),新农合2例(1.1%);透析龄:小于24个月者44例(24.2%)、24～48个月者75例(41.2%), 49～120个月者36例(19.8%), 120个月以上者27例(14.8%)。透析频率:每周1次者46例(25.3%)、每周2次、每周3次者各68例(37.4%);患糖尿病、高血压、心脏病的患者分别为 113 例(62.1%)、144 例(79.1%)、101 例(55.5%)。2.维持性血液透析患者希望状况。182名维持性血液透析患者希望的总体均分为(31.83±3.69)分。最低者22分,最高者42分。其中17例(9.3%)属于高水平组,160例(87.9%)属于中水平组,5例(2.8%)属于低水平组,“对现实和未来的积极态度”维度得分10.20±1.53分,“采取积极行动”维持得分11.09±1.62分,“与他人保持亲密关系”维持得分10.56±1.22分。不同婚姻状况之间,已婚患者与未婚患者希望总分无显著性差异(P>0.05);丧偶患者与已婚患者和未婚患者的希望总分有显著性差异(P<0.05),丧偶患者希望总分明显低于已婚患者(P=0.002)和未婚患者(P=0.009);不同工作状况之间,离退休患者与无业患者希望总分无显著性差异(P>0.05);在职患者与无业患者和离退休患者之间有显著性差异(P<0.05),在职患者希望总分显著高于无业患者(P=0.044)及离退休患者(P=0.032)。不同家庭月收入患者之间希望总分均有显著性差异(P<0.05),随着家庭月收入的增加,希望总分也在增加。3.维持性血液透析患者社会支持状况。维持性血液透析患者社会支持总分为(42.24±4.09)分,其中主观支持维度得分(23.72±2.33)分,客观支持维度得分(10.82±2.26)分,支持利用维度得分(7.70±1.36)分。患者社会支持总分及客观支持、支持利用维度得分均显著低于常模(P<0.05);不同婚姻状况之间,已婚患者与未婚患者社会支持总分无显著性差异(P>0.05);丧偶患者与已婚患者和未婚患者的社会支持总分有显著性差异(P<0.05),丧偶患者社会支持总分明显低于已婚患者(P=0.012)和未婚患者(P--0.046);不同家庭月收入患者之间社会支持总分均有显著性差异(P<0.05),随着家庭月收入的增加,社会支持总分也在增加。4.维持性血液透析患者症状困扰情况。血液透析患者症状困扰量表经专家评定内容效度为0.939,间隔两周重测信度为0.843, Cronbach, sα系数为0.923。维持性血液透析患者症状困扰总分为(48.71 ±23.93)分,其中症状有无得分(13.44±5.63)分,困扰程度得分(35.27±18.51)分;发生率最高、对患者困扰最严重的症状为“皮肤干燥”和“瘙痒”;不同婚姻状况、工作状况、不同家庭平均月收入、不同透析频次患者之间,症状困扰总分差异具有统计学意义(P<0.05),丧偶或离异患者症状困扰总分显著高于已婚(P=0.001)及未婚患者(P=0.005),在职患者症状困扰总分显著低于离退休(P=0.031)及无业患者(P=0.021),家庭平均月收入小于500元患者症状困扰总分显著高于月收入500～1000元、1000～2000元、2000～3000元以及3000元以上患者(P均=0.000),1次/周透析患者症状困扰总分显著低于3次/周透析患者(P=0.014)。5.维持性血液透析患者应对方式状况。维持性血液透析患者积极应对方式均分为(2.152±0.277)分,消极应对方式均分为(1.557±0.328)分。患者最常使用的应对方式为“向亲戚朋友或同学同事寻求建议”和“与人交谈,倾诉内心烦恼”。最不常用的应对方式为:“试图忘记整个事情”和“通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼”。维持性血液透析患者积极均分显著高于国内常模(P=0.000)。6.维持性血液透析患者希望水平的影响因素。影响维持性血液透析患者希望水平的因素有:患者家庭平均月收入、症状有无得分、症状困扰程度得分、社会支持总分以及积极、消极应对均分。结构方程模型结果显示,积极应对方式对患者希望水平产生直接正向影响(β=0.171,P<0.01)和间接正向影响(β=0.552,P<0.01) 消极应对方式对患者希望水平产生直接负向影响(β=-0.105,P<0.01)和间接负向影响(β=-0.147,P<0.01);症状困扰对患者希望水平产生直接负向影响(β=-0.735, P<0.01)。社会支持对患者希望水平产生间接正向影响(β=0.728,P<0.01)。结论:1.维持性血液透析患者希望水平处于中等。患者经济状况、社会支持水平、应对方式、症状困扰均可对希望水平产生影响。2.维持性血液透析患者社会支持对患者希望水平具有间接正向影响。但患者社会支持状况不容乐观,社会支持总分及客观支持、支持利用维度得分均显著低于全国常模。3.维持性血液透析患者积极应对方式是希望水平的保护因素,对患者希望水平具有直接正向影响和间接正向影响,而消极应对方式是希望水平的危险因素,对患者希望水平具有直接负向影响和间接负向影响。患者应对方式趋于积极,较多采取主动寻求建议、与人交谈、倾诉等方式应对问题,较少采用遗忘、吸烟、喝酒、服药和吃东西等消极方式应对问题。4.维持性血液透析患者症状困扰是患者希望水平的危险因素,对希望有直接负向影响,可直接降低患者希望水平。维持性血液透析患者受诸多症状的困扰,其中,皮肤干燥、瘙痒发生率较高,给患者日常生活带来的困扰程度严重。5.影响维持性血液透析患者希望水平的直接路径。积极应对方式及消极应对方式可直接影响维持性血液透析患者的希望水平,因此,影响维持性血液透析患者希望水平的直接路径为:积极应对→希望和积极应对→希望。6.影响维持性血液透析患者希望水平的间接路径。积极应对方式和消极应对方式除可直接对维持性血液透析患者希望水平产生影响外,还可通过社会支持、症状困扰对希望水平产生间接影响。因此影响维持性血液透析患者希望水平的间接路径为:积极应对→社会支持→症状困扰→希望以及消极应对→社会支持→症状困扰→希望。