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目的本研究旨在评估冠心病(coronary artery disease,CAD)住院患者,短时间内重复应用等渗或低渗对比剂诱导急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)的临床特点,并观察分析远期预后。方法本研究回顾性分析2010年1月至2015年1月期间于北部战区总医院心血管内科接受过冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的冠心病患者23444例,筛选其中具有完整随访资料的30天内重复应用不同渗透压对比剂(Contrast Media,CM)的冠心病患者504例,按照CM渗透压分为:等渗组(n=299),低渗组(n=205),同时每组CM均为同类CM,记录并分析两组患者两次术后CI-AKI的临床发生特点,以及远期随访期间全因死亡、主要不良心血管事件(major advanced cardiovascular events,MACE)事件的发生情况。结果1.基线分析:等渗对比剂组中吸烟比例更低[126(42.1%)vs.126(61.5%),P<0.001],具有统计学差异;等渗对比剂组中基线Scr更高(82.52±27.56vs.73.08±20.61,P<0.001),基线eGFR更低(88.73±34.88vs.100.87±31.28,P<0.001);等渗对比剂组中入院收缩压更高(135.34±22.55vs.131.06±24.89,P=0.045),入院舒张压更高(80.20±13.62vs.77.41±14.55,P=0.028)。2.术前药物及实验室结果:等渗对比剂组中的既往他汀类调脂药物使用比例更低[159(53.2%)vs.144(70.2%),P<0.001]、凝血酶原时间更短(12.95±1.62vs.13.29±1.51,P=0.048)、低密度脂蛋白更低(2.39±0.91vs.2.63±1.00,P=0.018)、总胆固醇更低(4.14±1.09vs.4.44±1.35,P=0.019)、术前白细胞更低(7.99±2.78vs.8.81±3.40,P=0.013);等渗对比剂组CCB药物使用比例更高[141(47.2%)vs.78(38.0%),P=0.043]、ACEI/ARB使用比例更高[249(83.3%)vs.153(74.6%),P=0.018]、肌钙蛋白T峰值更高[1.3(0.15,4.79)vs.0.69(0.05,2.75),P=0.007],均具有统计学差异。3.手术情况:第一次术后CI-AKI发生情况等渗组与低渗组比较:[30(10.0%)vs.14(6.8%%),P=0.211],没有统计学差异;第二次术后CI-AKI发生情况等渗组与低渗组比较:[17(5.7%)vs.22(10.7%),P=0.037],有统计学差异。等渗对比剂组支架使用数量更少(1.91±1.22vs.2.42±1.76,P=0.001)、支架长度更短(60.71±36.57vs.72.16±45.29,P=0.004);等渗组第一次术后eGFR更低(82.92±35.65vs.96.36±35.15,P=0.001);等渗组第二次术前eGFR更低(89.19±37.15vs.101.06±34.27,P<0.001);等渗组第二次术后eGFR更低(91.12±39.41vs.102.30±38.36,P=0.003)。等渗对比剂组基线血清肌酐值(Scr)更高(82.52±27.56vs.73.08±20.61,P<0.001)、第一次术后Scr值更高(90.65±40.43vs.79.36±26.89,P=0.008)、第二次术前Scr值更高(83.22±33.09vs.73.75±21.95,P<0.001)、第二次术后Scr值更高(82.46±30.45vs.74.98±26.22,P=0.007),其中第一次围手术期等渗组eGFR小于60 ml/min/1.73m~2更多[60(20.7%)vs.14(6.8%),P<0.001],第二次术前等渗组eGFR小于60 ml/min/1.73m~2更多[63(21.1%)vs.19(9.3%),P<0.001],第二次术后等渗组eGFR小于60ml/min/1.73m~2更多[61(20.4%)vs.21(10.2%),P=0.002],均具有统计学差异。4.等渗组第二次手术对比剂剂量比第一次手术更多(137.20±92.20vs.161.65±85.88,P=0.014),低渗组第二次手术对比剂剂量比第一次手术更多(122.84±84.43vs.157.53±85.05,P<0.001),等渗组第一次术后Scr较第一次术前升高更多(85.85±29.14vs.90.65±40.43,P=0.002),且等渗组第二次术后Scr较第一次术后更低(90.57±41.61vs.86.95±32.34,P=0.021),提示Scr明显恢复,有统计学意义。等渗组第二次术后CI-AKI发生例数较第一次下降[30(10.0%)vs.17(5.7%),P=0.045],有统计学意义。5.应用Logistic多因素回归分析显示:利尿剂(OR=9.688,95%CI:2.422-38.741,P=0.001)、糖尿病病史(OR=3.319,95%CI:1.090-10.102,P=0.035)、对比剂用量(OR=0.991,95%CI:0.983-0.999,P=0.025)是等渗组第一次发生CI-AKI的独立相关危险因素;高血压病史(OR=5.828,95%CI:1.170-29.024,P=0.031)是等渗组第二次术后发生CI-AKI的独立相关危险因素。ACEI/ARB使用(OR=3.397,95%CI:1.077-10.713,P=0.037)是低渗组第二次术后发生CI-AKI的独立相关危险因素。6.随访期间终点事件:两组在随访期间全因死亡(P=0.875)、总体MACE(P=0.923)发生率的差异无统计学意义。两组患者其心源性死亡、支架内血栓形成、再发心肌梗塞、支架内再狭窄率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论短时间内(30天内)第二次接触等渗对比剂诱发CI-AKI发生率较低渗对比剂更低。利尿剂、糖尿病以及对比剂使用量是首次接触等渗对比剂发生CI-AKI的独立相关危险因素,故在首次接触等渗对比剂时,应谨慎使用利尿剂并节约使用对比剂。高血压是等渗组第二次发生CI-AKI的独立相关危险因素,故需要积极防控血压。使用ACEI/ARB药物是低渗组第二次发生CI-AKI的独立相关危险因素,应谨慎使用并严密监测肾功能。