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目的:建立Sp A髋关节炎MRI早期诊断及病情活动性评价体系;临床观察TNF-a抑制剂或沙利度胺联合SSZ治疗Sp A髋关节炎的治疗效果并建立疗效评价体系,为临床诊治Sp A髋关节炎筛选有价值的方案和药物;建立Sp A动物模型及其鉴定方法,为在体内进一步探讨上述药物和疗法的机制提供研究基础。方法:1.临床试验设计纳入标准:入组患者均符合国际SPA或AS评估工作组诊断标准,并符合以下条件:1)年龄18-45岁;2)ASDAS>3.5;3)Harris评分<70分;4)既往使用一种NSAIDs,DMARDs联合治疗3个月效果不佳;5)MRI证实符合活动性髋关节炎患者(如BME,滑膜炎,滑囊炎);6)参加试验前至少4周未使用激素;7)3个月内未使用过TNF-α抑制剂等生物制剂。排除标准:结核等感染、恶性肿瘤、妊娠期。分组:TNF-α抑制剂组(n=60),沙利度胺组(n=70)。所有患者均于基线期、第24周、第48周进行临床和实验室相关指标的检测。2.诊断评估方法1)临床疗效评价指标疗效评价指标:AS疗效评价标准20%反应(ASAS20)缓解标准;AS疗效评价标准40%反应(ASAS40)缓解标准,AS疗效评价标准部分缓解标准。临床观察指标:Bath AS疾病总体评分(BASPGS),Bath AS功能指数(BASFI),AS疾病活动评分(ASDAS),Bath AS测量指数(BASMI),健康评估问卷(HAQ),Harris评分、C-反应蛋白和血沉。2)MRI评估方法由2名有经验的放射科医生和2名风湿科医生独立阅片并进行MRI评分。MRI髋关节骨髓水肿(BME)评分主要采用髋关节冠状位评分,每一侧髋关节的股骨头看作一个圆,将这个圆平均分成8等分,每45°为一等分,每一等分即为1分,共8分;将髋臼分为内、中、外3部分,每一部分即1分,共3分;股骨颈即1分。一侧髋关节即12分,双侧共计24分。3)免疫细胞和生物学指标等检测方法Th17和Treg细胞主要采用流式细胞术检测;生物学标志物IL-6,IL-17,IL-23和MMP-3采用夹心ELISA法检测。3.蛋白质纯化和鉴定1)蛋白质纯化胍盐萃取后的关节软骨采用氯化铯密度梯度离心法,经去除侧链后样品冻干,确定化学成分。2)蛋白质鉴定采用免疫印迹法检测软骨组织提取纯化的蛋白聚糖的活性;Superdex-200分子筛等纯化蛋白聚糖提取产物。4.Sp A动物模型的建立和鉴定分组:模型组(n=30);对照组(n=30)。取人膝关节置换术后患者的关节软骨,模型组小鼠腹腔注射高度纯化后的蛋白聚糖,对照组小鼠腹腔注射卵清蛋白。分别于免疫前、免疫后第36周,进行组织病理学、放射学检测。结果:1.开放性临床对照试验经TNF-α抑制剂或沙利度胺联合SSZ治疗24周后,两组的临床缓解率分别是:ASAS20缓解标准(51.7%vs 38.6%,P=0.1343),ASAS40缓解标准(40%vs 22.9%,P=0.0348),ASAS部分缓解标准(33.3%vs 12.8%,P=0.0052)。48周后:ASAS20缓解标准(91.7%vs 61.4%,P<0.001),ASAS40缓解标准(80%vs 42.9%,P<0.001),ASAS部分缓解标准(58.3%vs 20%,P<0.001)。临床参数的变化:TNF-α抑制剂组或沙利度胺组治疗24周后:ASDAS(1.599 vs4.594,P<0.001),BASFI(12.39 vs 31.923,P=0.006),HAQ(5.618 vs 9.121,P=0.018),BASPGS(3.353 vs 6.152,P<0.001),Harris评分(83.353 vs 71.05,P<0.001),两组比较有显著差异,TNF-α抑制剂组临床改善优于沙利度胺组。治疗48周:HAQ(3.031 vs6.214,P=0.002),BASPGS(1.531 vs 5.000,P<0.001),Harris评分(91.531 vs 86.63,P=0.005)两组比较有明显差异,TNF-α抑制剂组临床改善优于沙利度胺组。TNF-α抑制剂组内比较:治疗后24周与基线相比:ASDAS(3.696 vs 1.599,P<0.001),BASFI(49.063 vs 12.391,P<0.001),BASPG(8.324 vs 3.353,P<0.001),HAQ(15.59 vs 5.618,P<0.001),Harris评分(61.324 vs 83.353,P<0.001),治疗前后有显著差异,ESR(21.62 vs 5.26,P<0.01)有差异;48周与基线相比:HAQ(15.59 vs 3.031,P<0.001)有显著差异,BASPGS(8.324 vs 1.531,P<0.001)有差异;沙利度胺组组内比较:治疗24周与基线相比,ASDAS(3.387 vs 2.594,P=0.013),BASFI(47.2 vs 31.9,P<0.001),BASMI(1.576 vs 1.061,P<0.001),BASPGS(8.455 vs 6.152,P<0.001),HAQ(14.64 vs 9.121,P<0.001),Harris评分(68.59 vs 71.05,P<0.001),治疗前后有显著差异,ESR有差异(16.96 vs 7.59,P<0.05)。治疗48周后与基线相比:BASFI(47.2 vs 19.9,P<0.001),BASMI(1.576 vs 0.821,P<0.001),BASPGS(8.455 vs 5.0,P<0.001),HAQ(14.64 vs 6.21,P<0.001),Harris评分(68.59 vs 86.63,P<0.001),CRP(1.281 vs 0.461,P<0.01)有显著差异。MRI的变化:经24周治疗后,TNF-α抑制剂组与沙利度胺组MRI比较,MRI髋关节评分(1.45 vs 4.333,P=0.007),两组比较有显著差异,TNF-α抑制剂组优于沙利度胺组,但是MRI滑囊炎和滑膜炎治疗效果无明显差异。治疗48周后,TNF-α抑制剂组与沙利度胺组比较,MRI髋关节评分(0.214 vs 4.0,P<0.01),MRI滑囊炎(17 vs 26,P=0.011)两组比较有显著差异,TNF-α抑制剂组明显优于沙利度胺组。生物学指标的变化:经过24周的治疗后与基线相比,TNF-α抑制剂组患者外周血清中的IL-7,IL-23,MMP-3(P<0.001)有显著差异;治疗48周后与基线相比:IL-6,IL-7,IL-23,MMP-3水平显著下降(P<0.001);治疗24周与48周相比IL-6(P<0.001)与MMP-3(P=0.0069)水平显著下降。沙利度胺组患者经24周治疗后与基线相比:IL-23(P=0.038)和MMP-3(P=0.0207)水平有差异;治疗48周后与基线相比:MMP-3(P=0.0473)水平降低;治疗24周与48周相比较:IL-23(P=0.0556),IL6(P=0.2592),IL-17(P=0.9959),MMP-3(P=0.3698)均无统计学差异。患者外周血中Th17/Treg比例的变化:治疗24周、48周与基线比较显示TNF-α抑制剂组患者外周血中Th17占CD4+T细胞比例显著降低(P<0.001),Treg占CD4+T细胞比例显著升高(P<0.001);沙利度胺组患者外周血中Th17占CD4+T细胞比例降低(P=0.049),Treg占CD4+T细胞比例无明显差异(P=0.057);治疗24周与48周比较:TNF-α抑制剂组Th17,Treg%无明显差异(P=0.642,P=0.393);沙利度胺组Th17%显著下降(P=0.0012),Treg细胞百分比显著升高(P=0.001)。2.蛋白制备和Sp A小鼠模型的建立胍盐提取纯化关节软骨,经酶切去除侧链、双蒸水透析、低温真空干燥得到10mg蛋白,每只小鼠免疫3次,每次100μg,共300μg,免疫后第36周进行组织病理学鉴定,成功诱导Sp A脊柱炎小鼠模型。3.Sp A小鼠模型的一般情况和组织病理学放射学结果模型组小鼠自腹腔注射蛋白聚糖后第3周出现精神不振、全身毛发不光泽、饮食减少、四肢活动迟缓。第36周处死小鼠后发现:模型组小鼠经组织病理学检测:脊柱韧带与椎间盘连接处、椎间盘周围存在大量软骨细胞聚集,关节间隙变窄、消失,骨赘形成。模型组小鼠免疫后第36周X线检测结果:部分椎体出现关节面不光整,部分椎体间隙变窄,甚至关节间隙消失、椎体融合。对照组小鼠未出现上述变化。结论:1.建立了Sp A髋关节炎的早期诊断及病情活动性评价体系,为临床诊治Sp A髋关节炎筛选有价值的方案和药物;MRI是早期诊断和评估Sp A髋关节炎病情活动和变化的敏感方法;针对活动性Sp A髋关节炎的治疗中,TNF-α抑制剂或沙利度胺联合治疗方案均有临床效果,TNF-α抑制剂组比沙利度胺组临床改善效果好;IL-6,IL-23,IL-17,MMP-3,Th17/Treg可能成为判断Sp A髋关节炎预后的生物学标志。2.成功制备了蛋白聚糖,为免疫Sp A小鼠提供实验基础;建立了人关节软骨蛋白聚糖诱导的Sp A脊柱炎小鼠模型,为进一步深入研究Sp A的发病机制及其临床治疗提供了有价值的实验材料。