研究背景急性胰腺炎是由于各种原因导致的胰液反流并被激活致胰腺自身消化的疾病,是最常见的消化科疾病之一,也是临床上常见的急腹症原因之一[1]。据报道,急性胰腺炎每年的发病率大约是13～45/10万人,随着生活水平的提高,其人数是呈上升趋势的[2]。虽然大多数患者表现为轻症胰腺炎,为自限性,但是仍有20%左右的急性胰腺炎会进一步发展为胰腺外的器官功能衰竭,伴或不伴局部并发症,即重症胰腺炎,其死亡率大约是35%-50%[3-6]因此早期区分轻度及重度胰腺炎有利于早诊断、早治疗并且预防并发症的发生。目前急性胰腺炎的严重程度分级标准已经不断得到更新,内容也更加详细,但是其中应用的APACHEII评分、Ranson评分及CT分级等评分系统涉及的指标较复杂,不能及时获取。当前,已经有许多研究已提出CRP、淀粉酶、PCT、血钙、血浆白蛋白等生物学标志物的水平与急性胰腺炎严重程度有明显相关性,这些实验室检测指标具有快速获取、结果准确、费用低廉的优点,而且这些指标还能阐明急性胰腺炎的病理生理机制,对于胰腺炎早期诊断非常有帮助[2,7-13]。缺血修饰白蛋白(IMA)主要是在急性冠脉综合征、肺栓塞、脑血管缺血病变等疾病中得到广泛的研究,尤其是缺血修饰白蛋白(IMA)作为急性心肌缺血早期诊断的一个高度敏感的生物学标志物逐渐受到了国内外的广泛关注[14]。但是在急性胰腺炎中的研究非常少。虽然在急性胰腺炎的发生发展机制中,系统性炎症反应发挥主要作用,但近几年,许多学者提出微循环障碍机制也发挥重要作用。在人体及动物试验中有许多证据表明微循环障碍是急性胰腺炎发展过程中的至关重要的事件,针对微循环障碍的治疗可以减轻胰腺坏死及疾病严重程度[15]。研究目的本文回顾性分析2015年1月-2017年12月山东大学齐鲁医院收治的满足条件的137例AP患者的IMA水平,探讨其对急性胰腺炎严重程度的预测价值,并结合对比血钙、白蛋白等特异性较高的经典指标,进一步探讨IMA评估急性胰腺炎严重程度的可信度。研究方法1.资料收集:收集2015年1月-2017年12月山东大学齐鲁医院收治的满足条件的137例AP患者,分别为轻度急性胰腺炎(MAP)43例,中度急性胰腺炎(MSAP)53例,重度急性胰腺炎(SAP)42例,其中男性90例,女性47例。正常对照组98例,均为非急性胰腺炎入院行胃息肉或者结肠息肉切除的患者,其中男性59例,女性39例。2.诊断及分级标准:AP诊断标准及分级标准均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》(2013,上海)[16]。诊断标准:(1)临床症状:突然出现的急性、剧烈、持续的上腹部疼痛,并且可以放射至背部。(2)实验室检查:血清淀粉酶和(或)脂肪酶为正常值上限的3倍或3倍以上;(3)影像学检查:腹部强化CT或MRI或腹部B超支持急性胰腺炎改变。只要满足以上任何2项的,就可诊断为急性胰腺炎。在此基础上再进行急性胰腺炎的分级:(1)轻度急性胰腺炎(MAP):急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)小于8分,CT分级为A或B或C级,Ranson评分小于3分,而且没有局部并发症及器官衰竭,满足以上情况之一的可诊断。(2)中度急性胰腺炎(MSAP)确诊还需要满足以下其中一种情况,急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)大于或者等于8分,CT分级为D或者E级,Ranson评分大于或者等于3分,可以有短暂性的器官功能障碍,但一般不超过48小时就可以恢复,恢复期出现胰腺局部并发症如胰腺脓肿和假性囊肿等;(3)当急性胰腺炎伴有持续(超过48个小时)的器官功能障碍(单个或多个器官)时,并且不经干预不能自行恢复者,可以诊断为重症急性胰腺炎(SAP)。3.排除标准:排除临床资料不完整、患有缺血性疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑血管病、慢性胰腺炎、胰腺恶性肿瘤及其他部位严重感染的患者。4.数据收集:收集所有病例的一般资料及IMA、血钙、白蛋白,并进行APACHEII评分、Ranson评分及CT分级。5.统计处理:本研究中采用SPSS19.0版统计软件进行所有数据的处理分析。计数资料采用卡方检验;计量资料使用均数±标准差表示,两组间比较满足正态分布及方差齐性的使用独立样本t检验,反之则采用非参数检验Mann-Whitney U检验;多组间比较满足正态分布及方差齐性的采用单因素方差分析,采用SNK检验进行两两比较;反之,则采用非参数方法中的Kruskal-WallisH-test检验,用Dunnett s T3检验进行两两比较;AP危险因素分析使用Logistic回归分析,然后绘制ROC曲线,计算曲线下面积;P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果1.AP组与Con组比较结果AP组年龄在44-87岁之间,平均年龄为55.62±14.11岁;Con组年龄在40-80岁之间,平均年龄为57.28± 11.15岁。比较AP 组与 Con 组的 IMA(93.43±14.16vs76.11±5.02)、血钙(2.06士0.27vs2.34±0.09)、白蛋白(35.88±5.52vs44.39±2.88),差异有统计学意义(P<0.05),而两组年龄(55.62±14.11vs57.28± 11.15)与性别(90/47vs59/39)比较,差异无统计学意义(P>0.05,具体详见表1)。2.进一步比较MAP、MSAP、SAP三组间的IMA、Ca、白蛋白 IMA在SAP组(103.31±18.68)中要显著高于MAP组(84.65±8.38)和MSAP组(92.71±7.13),而Ca和白蛋白则显著低于MAP组和MSAP组;MSAP组的IMA高于MAP组;而Ca和白蛋白则低于 MAP 组(2.11±0.13vs2.24±0.11,35.69±4.59vs40.21±3.78),差异均有统计学意义(P<0.05,具体详见表2)。3.将AP组与Con组的年龄、性别、IMA、Ca及白蛋白采用二分类Logistic回归分析 显示IMA、血钙和白蛋白均为急性胰腺炎的独立危险因素(P<0.05,具体详见表3)。4.IMA、Ca、白蛋白单一和联合对AP预测的ROC曲线分析显示 IMA曲线下面积 0.916(95%CI 0.887-0.954,P=0.000),Ca 曲线下面积为 0.877(95%CI 0.835-0.920,P=0.000),白蛋白曲线下面积为 0.919(95%CI 0.886-0.953,P=0.000);IMA、白蛋白联合的曲线下面积 0.932(95%CI 0.902-0.963,P=0.000),IMA、Ca 联合的曲线下面积 0.929(95%CI 0.898-0.961,P=0.000),Ca、白蛋白联合的曲线下面积0.926(95%CI 0.894-0.957,P=0.000);三者联合的曲线下面积为 0.942(95%CI 0。915-0.970,P=0.000,如图 1)。5.IMA、Ca、白蛋白单一和联合对SAP预测的ROC曲线分析显示 IMA对SAP预测的 ROC 曲线下面积为 0.965(95%CI 0.914-1.000,P=0.000),Ca 对 SAP 预测的 ROC 曲线下面积为 0.984(95%CI 0.960-1.000,P=0.000),白蛋白对 SAP预测的 ROC 曲线下面积为 0.989(95%CI 0.974-1.000,P=0.000);IMA、Ca对 SAP 预测的 ROC 曲线下面积为 0.989(95%CI 0.967-1.000,P=0.000),IMA、白蛋白对SAP预测的ROC曲线下面积为0.993(95%CI 0.981-1.000,P=0.0.00),Ca、白蛋白对SAP 预测的 ROC 曲线下面积为 0.993(95%CI 0.993-1.000,P=0.000),IMA、Ca、白蛋白三者联合对SAP预测的ROC曲线下面积为0.992(95%CI 0.977-1.000,P=0.000,如图 2)。研究结论本研究认为IMA、Ca、白蛋白三个血清标志物均为AP的独立危险因素,而且与急性胰腺炎的严重程度相关,其中IMA与急性胰腺炎严重程度呈正相关,Ca和白蛋白与急性胰腺炎严重程度呈负相关,这一点也与既往大量研究结果相一致。另外,IMA和白蛋白预测AP的准确性均比较高而且两者相当,Ca预测AP的准确性比较低。两两联合或者三者联合后预测AP的准确性均要比单一指标预测的准确性要高。IMA、Ca、白蛋白预测SAP的准确性均高于对AP预测的准确性,且两两联合与三者联合预测SAP的准确性高于对AP预测的准确性。综上结论,IMA可以作为评估急性胰腺严重程度的生物学指标,并且与其他指标联合时准确性会更高,而又因其为缺血损伤标志物,考虑可作为急性胰腺炎微循环障碍的标志物。