当前,由于人口老龄化、疾病慢性化、医保目录范围扩大等因素导致我国医疗费用快速增长。同时,整体经济下行、企业负担加重,也使医保筹资能力难以延续之前快速增长的态势。医疗保险基金收入增幅普遍下降、基金支出增幅持续上升的现象愈发突出。随着医疗保险基本实现全民覆盖,基金扩面增收的空间已所剩无几。目前,医疗改革已进入深水区,“看病难、看病贵”问题依然存在。2019年11月26日,习近平主席在中央全面深化改革委员会第十一次会议上提出建立管用高效的医保支付机制,在此深刻的大背景下,医保支付方式的选择就成为了关键。医保支付方式是费用控制,规范和引导供方的医疗服务行为、需方的就医行为,调节医疗资源配置的重要杠杆,关系着医疗保险的平稳运行,直接影响到医疗机构的医疗服务质量,进而会影响患者的医疗费用支出水平、医疗保险机构的管理成本等诸多方面,可以说是医疗保险中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节。因此,选择何种医保支付方式使我国医保基金的支出更加科学合理、精准到位具有重要的现实意义。本文首先从医患双方道德风险的角度阐释了医疗保险支付方式产生的原因,分析了医疗保险支付方式影响医疗服务供给方行为的内在机理。其次通过分析医疗服务市场上供需双方和支付方的行为特征,运用博弈论的方法,构建医院、参保患者、医疗保险机构三方在信息不对称条件下的重复博弈模型。分别探讨了当医院出现过度医疗、过度收费、诊疗不足和不当收费的道德风险时,参保患者和医疗保险机构的策略选择。研究了当医疗保险机构分别采取预付制和后付制的情形下,医疗保险机构对医院的最优支付水平及其决定因素。结果表明以按疾病诊断相关组(Diagnosis Related Groups,DRGs)付费为代表的预付制要优于后付制。本文以北京市实施DRG付费为例,运用双重差分法计量回归模型,比较了DRG付费和单病种付费在医疗费用、医疗质量等方面的实施效果。通过分析DRG付费对医疗保险支付方式相关利益主体行为的影响,包括医药机构、医务人员、参保患者和医疗保险机构,进一步验证了以DRG付费为代表的预付制可以作为我国医疗保险支付方式的优先选择。在借鉴国外实施DRG预付制经验做法的基础上,结合我国具体国情,对我国实施DRG付费为代表的预付制提出了针对性政策建议。本文主要结论有三点:第一,在预付制条件下,要使医院采取诚实策略,则医保机构不能将定价压低到平均成本,而是应该使医院通过获利产生正向激励。第二,当医院不重视未来收益或治疗成本差异足够大时,后付制才会优于预付制,否则预付制将优于后付制。第三,DRG付费方式的控费效果明显,但与DRG医保定额支付标准的降幅相比,实际医疗费用的降幅偏小。本文创新点如下:一是得出DRG付费为代表的预付制优于后付制的前提条件。运用博弈论的方法,构建了医保机构、患者、医院三方在信息不对称条件下的重复博弈模型。在医院重视未来收益、不同治疗手段的成本差异不大的条件下,以DRG付费为代表的预付制要优于后付制。二是提出我国医保支付机制需要相关配套制度的建立和完善。运用双重差分法模型评估了北京市DRG付费的实施效果,结果表明虽然DRG付费在实施过程中取得了明显的降费效果,但是与DRG医保定额支付标准的降幅相比,实际医疗费用的降幅偏小,还需要其他配套制度的建立和完善。三是提出将DRG预付制实施的子系统纳入到医保付费全面系统工程的管控中。以DRG预付制为主的付费方式改革是一项复杂的系统工程,应将狭义的DRG预付制实施的子系统纳入到广义的带量采购、医用耗材定价等系统工程的费用支付和管控中。