背景:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为一种解除冠状动脉狭窄的新技术,以其微创化和安全性在全世界范围内不断普及和完善,成为了治疗冠心病的重要手段之一。然而,PCI术中斑块破裂、血管内皮细胞损伤、异物刺激等极易激活凝血系统,形成血栓,造成心肌损伤,对近、远期预后产生影响。若阻塞重要血管,还会发生致命性的临床事件。所以PCI术中抗凝成为了一种很重要的预防和治疗手段。既往PCI中常规应用普通肝素抗凝。但是,因其治疗剂量的不确定性和药代动力学不稳定等问题,使得人们不断寻找新的可以替代它的药物。近年来,越来越多的研究证实低分子肝素可以安全、有效的用于冠状动脉介入治疗中。目的:本实验拟在不监测低分子肝素抗凝强度的条件下,通过观察在经皮冠状动脉介入治疗中达肝素(低分子肝素)与普通肝素作为抗凝剂时围手术期心肌损伤生化标志物:肌酸激酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白T(cTnT)的改变、不良心血管事件发生率及出血情况等,进一步论证低分子肝素替代普通肝素用于PCI术中抗凝的可行性。方法:本实验连续选取2009年8月至2010年3月在我院心内科住院拟行冠状动脉造影及或已完成冠状动脉造影本次拟直接行PCI的病人共计273人。所有入选患者均已于术前抽血送检cTnT及CKMB。术前阿司匹林、氯吡格雷服用总量均至少达300mg,否则予加服。并详细记录患者基础资料、生化检验结果及用药情况。按照随机原则决定患者术中采用达肝素(低分子肝素组)或普通肝素(普通肝素组)抗凝。入选低分子肝素组的患者抗凝方案:于术前12小时停用抗凝治疗;动脉穿刺成功后,如经股动脉途径则经动脉鞘管注射达肝素2000IU~3000 IU,如经桡动脉途径则鞘内注射达肝素5000 IU;造影完成后,如决定行PCI术,则无论经桡动脉途径还是股动脉途径均于PCI术前即刻将达肝素补足至总量达120IU/Kg;对于之前已完成冠状动脉造影而本次直接行PCI术者,则穿刺成功后,直接鞘内注射达肝素120IU/Kg。入选普通肝素组的患者术中抗凝方案与达肝素组患者相同。详细记录两组患者术中情况。若经股动脉途径,则低分子肝素组患者均于末次给予达肝素后2小时拔除股动脉鞘管,而普通肝素组患者则以APTT为指导,酌情拔管。若经桡动脉途径则两组均于术后即刻拔除鞘管。最终,共计61例患者入选本研究。其中达肝素组30例,普通肝素组31例,两组各有一例仅行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。该61例患者均于术后再次抽血送检CKMB及cTnT,并详细记录其术后情况。所有数据均采用SAS V8.0统计软件进行统计分析。结果:两组术后均无边支闭塞、急性心梗、紧急血运重建、死亡及严重出血等并发症。共7例出现穿刺部位少量渗血或血肿,其中达肝素组有6例,普通肝素组有1例,P=0.0983,两组间差异无统计学意义。经处理,伤口情况均良好。术前两组cTnT均在正常范围,普通肝素组为(0.017±0.017)ng/ml,低分子肝素组为(0.014±0.014)ng/ml,P=0.4683,两组间cTnT水平无统计学差别。于术后复查心肌生化标志物时发现:普通肝素组cTnT有13例较术前增高,低分子肝素组cTnT有12例较术前增高,P=0.8779,两组间差异无统计学意义。其中0.1ng/ml<cTnT<0.3ng/ml者:普通肝素组有3例,低分子肝素组0例,P=0.2480,两组间差异无统计学意义。两组术后cTnT均没有超过正常值3倍者。普通肝素组cTnT平均增高(0.0249±0.0637)ng/ml,低分子肝素组cTnT平均增高(0.009±0.0175)ng/ml,P=0.8718,两组cTnT增高水平无统计学差别。术前两组CKMB均在正常范围,普通肝素组为(9.81±5.41)U/l,低分子肝素组为(9.23±4.91)U/l,P=0.6668,两组间CKMB水平无统计学差别。术后CKMB较术前增高者,普通肝素组有17例,低分子肝素组有15例,P=0.7052,两组间差异无统计学意义。术后CKMB升高超过正常范围者:普通肝素组有3例,低分子肝素组0例,P=0.2480,两组间差异无统计学意义。普通肝素组CKMB平均增高(1.865±9.899)U/l。低分子肝素组平均增高(0.3±6.075)U/l,P=0.4588,两组CKMB增高水平亦无统计学差别。结论:在择期PCI中,低分子肝素的抗凝效果至少和普通肝素相等,且不需监测。但是由于本实验在病例选择时设置了一定的要求,因此本实验结果是否能够推广、应用到更广泛的人群中,还需要通过进一步临床实验来证实。