目的了解腰椎间盘突出症(LDH)术后残余神经症状患者的临床特征,为该病临床基础研究及诊治提供参考;明确LDH术后残余神经症状与周围神经多重卡压综合征的关联性,并提出相应诊疗思路;观察“中医三联康复疗法”对LDH术后残余神经症状中周围神经多重卡压患者的康复疗效,为该病的康复治疗提供新思路。方法1.文献梳理:通过计算机检索中国知网(CNKI)、维普(VIP)、万方(Wanfang Data)及Pub Med等中外文数据库,复习LDH术后残余神经症状及周围神经多重卡压相关文献,总结各自的中西医认识及康复治疗现状。2.临床特征调查:在文献梳理的基础上,制订《LDH术后残余神经症状临床特征调查表》。随机选取2017年6月-2018年12月就诊于河南省洛阳正骨医院600例符合纳排标准的LDH术后残余神经症状患者,通过临床调查收集患者一般资料、临床表现、神经卡压点、发病影响因素、中医证素等相关资料,整理后将数据录入Microsoft Excel2016,并运用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。3.诊断与康复思路分析:在文献梳理和临床特征调查的基础上,将LDH术后残余神经症状患者的临床症状、体格检查、病史及辅助检查等资料与周围神经多重卡压综合征进行关联性分析,区分出多卡征型LDH术后残余神经症状患者。通过典型案例进一步验证二者的关联性,并借此总结出相应的康复治疗思路,阐释“中医三联康复疗法”的合理性。4.康复疗效观察:采用随机对照方法,在参与临床特征调查的患者中随机抽取符合诊断参考标准的多卡征型LDH术后残余神经症状患者128例,随机分为试验组和对照组,每组64例。两组患者予健康教育及服用甲钴胺作为基础治疗,且均在日常活动VAS≥4分时配合服用非甾体类抗炎镇痛药。试验组采用中医三联康复疗法(电针+中药熏蒸+功法锻炼);对照组采用常规康复疗法(低频电疗+热疗+麦肯基背伸训练)。分别于干预前及干预2周后,采用VAS评分、JOA下腰痛评分表、改良Oswestry下腰痛调查表、下肢肌力、神经电生理等进行疗效评价,运用ELISA检测血清中IL-6、TNF-α含量及SOD活性,并于干预2周后对两组进行临床总体疗效评价。结果1.文献梳理:LDH术后残余神经症状发病率较高,临床症状主要包括腰臀部疼痛,下肢放射性疼痛、麻木、肿胀、皮肤感觉障碍、肌力减退及跛行等,这些症状可时轻时重,且在特殊体位、劳累后等明显加重;其发病机理主要涉及LDH引起的炎症反应、外周敏感化、神经根再压迫、术中过度牵拉或刺激神经、术后脊柱稳定性破坏、术后疤痕组织形成及社会心理等方面;西医康复仍主要沿用LDH的治疗方法,如口服药物、物理疗法、再次手术等,以及具有针对性的局部封闭治疗。该病在中医学归属于“腰痹病”、“腰痛”等范畴,与肾虚、外邪侵袭、金刃损伤、气滞血瘀相关,治疗主要涉及单一的中药内服和外用、针刺疗法、功法锻炼等,以及多种治疗联合运用的综合康复疗法。周围神经多重卡压主要表现为相关卡压神经支配区域的疼痛、麻木及肢体感觉障碍等,其发病机制包括轴突运输受阻、质子泵上/下调、神经系统免疫炎症、中枢敏感性、微循环受损及神经生物力学运动模式改变等多种学说;诊断多从病史、临床表现及神经电生理检查等方面考虑;西医康复方法包括营养神经类药物、改善神经及周围组织状态的物理疗法、阻断神经传导的封闭疗法及解除卡压的手术疗法等。该病属中医“痹证”范畴,与急慢性损伤、肝肾虚损、风寒湿热邪痹阻,痰瘀互结等相关,中医康复方法主要包括中药内服和外用、针刺疗法、针刀治疗、推拿治疗等及综合康复疗法。目前临床上尚未见针对LDH术后残余神经症状中周围神经多重卡压患者的相关临床研究。2.临床特征调查:(1)一般资料:600例LDH术后残余神经症状患者中,男性322例,女性278例,平均年龄(61.78±7.51)岁,61-70岁年龄段患者分布最多;平均病程(5.85±3.61)年,平均身高167.86±7.98)cm,平均体重(62.09±11.46)kg,平均BMI值(22.05±3.89)kg/m~2。(2)临床表现:600例LDH术后残余神经症状患者中,超半数存在臀部疼痛(63.17%)及下肢感觉异常(62.67%),多数存在下肢放射痛(54.67%),且持续疼痛未有缓解(54.50%);部分存在腰部疼痛(45.50%)、间歇性跛行(39.00%)、下肢痿软无力(37.83%)、小便排泄障碍(30.67%)、腰部活动受限(26.00%)等症状。(3)神经卡压点:600例LDH术后残余神经症状患者中,坐骨神经及其分支走行的部位对压迫刺激敏感增强,且伴有Tinel征阳性。频次从高到低部位分别为梨状肌处(48.67%)、腓骨颈处(43.17%)、踝管处(37.83%)、腘窝处(30.67%)、坐骨结节与大转子间(25.67%)、足底跖骨处(21.83%)、小腿中下段1/3交界处(19.83%)、股骨髁间(17.83%)。其中坐骨神经及其分支神经出现单卡(1处卡压)者占44.67%,出现多卡(2处及2处以上卡压)者占40.83%。(4)发病影响因素:600例LDH术后残余神经症状患者中,手术方式后路者(63.83%)多于椎间隙入路者(36.17%);其中从事中度体力劳动者占44.67%、重度体力劳动者占比30.50%;其中术后少量饮酒者占36.00%、大量饮酒者占32.50%。(5)中医证素特点:600例LDH术后残余神经症状患者病位证素排名前三的是肾(56.33%)、肝(27.50%)、脾(11.17%);病性证素多为虚实夹杂(81.17%),其中,虚证证素占比最多为气虚(41.54%);实证证素占比最多为血瘀(57.59%)。3.康复疗效观察:(1)一般资料:本研究纳入的128例患者中,试验组男性31例,女性33例,平均年龄(60.31±7.69)岁,病程(8.05±4.43)年,BMI(22.10±2.70)kg/m~2;对照组男性35例,女性29例,平均年龄(62.23±7.17)岁,病程(7.89±3.94)年,BMI(23.00±4.33)kg/m~2。两组研究对象的性别、年龄、病程及BMI指数差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)疗效比较:(1)临床总体疗效:试验组总有效率93.7%,对照组总有效率为79.9%,但试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05);(2)疼痛:治疗后两组VAS评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05);(3)功能:治疗后两组JOA评分均较治疗前明显提高,改良ODI评分均较治疗前显著下降(P<0.05),且试验组JOA评分及改良ODI评分优于对照组(P<0.05)。(4)下肢肌力:治疗后两组膝关节屈曲伸展和踝关节屈曲伸展均较治疗前显著改善(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05)。(5)神经电生理:治疗后两组患者的腓肠神经、腓浅神经、胫神经、腓总神经传导速度均较治疗前显著提高(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05)。治疗后两组背部肌肉的平均肌电波幅(AEMG)、中位频率斜率(MFs)、平均功率频率(MPF)均较治疗前显著改善(P<0.05),且试验组优于对照组(P<0.05)。(6)生化指标:治疗后试验组血清中SOD活性较治疗前明显增高,且优于对照组,而对照组治疗前后无显著差异;两组血清中IL-6、TNF-α含量较治疗前显著减少(P<0.05),且试验组低于对照组(P<0.05)。结论1.文献梳理:LDH术后残余神经症状临床较为多见,治疗仍以LDH治疗方法为主。该病属中医“腰痹病”范畴,治疗主要采用单一或综合康复疗法。周围神经多重卡压较为公认的机制是“轴突运输受损”,西医康复治疗常予营养神经类药物、物理疗法、封闭及手术治疗等;中医康复治疗包括中药治疗、针刺疗法、针刀治疗、推拿治疗等。LDH术后残余神经症状与周围神经多重卡压存在一定的关联性,但尚缺乏对周围神经多重卡压引起的LDH术后残余神经症状进行关联性分析和针对性治疗研究。2.临床特征调查:600例LDH术后残余神经症状患者主要表现为下肢、臀部、腰部疼痛,且多伴有下肢皮肤感觉异常及肌力减弱等。坐骨神经及其分支易于卡压部位以梨状肌、腓骨颈、踝管等为主,其中多卡征型LDH术后残余神经症状者约有40%。该病的发病与BMI值、手术入路方式、体力劳动强度、吸烟等因素有关,提示日常劳作中避免过度劳累或避免吸烟。该类患者中医病位证素以肾、肝为主;病性证素以虚实夹杂为主,多见气虚、血虚、阳虚、血瘀、气滞、寒邪等,提示治疗该病应以补肝益肾、强筋壮骨为主,兼以健脾益气、活血化瘀等。3.诊断与康复思路分析:多卡征型LDH术后残余神经症状的诊断应该结合患者的临床症状、体格检查、病史、辅助检查来综合判断,且需与腰椎管狭窄、骶髂关节炎及糖尿病、甲状腺功能紊乱等代谢疾病引起的周围神经卡压相鉴别。本病康复方面,以解除神经卡压为目的,遵循“先易后难、先简后繁、先远端后近端”的原则,应采取综合康复疗法。“中医三联康复疗法”(电针+中药熏蒸+功法锻炼),针对多重神经卡压的病理特点,能多角度解除卡压,阻断轴浆流异常导致多重卡压叠加加重病情的恶性循环,恢复神经传导,形成良性循环,从而改善症状。4.康复疗效观察:“中医三联康复疗法”可明显改善多卡征型LDH术后残余神经症状患者腰臀部疼痛等症状,改善腰部及下肢活动功能,增强腰背肌肌力,提高感觉神经和运动神经传导速度,并可降低血清中IL-6及TNF-α含量、提高SOD活性。