目的:脓毒症(Sepsis)、严重脓毒症(Severe sepsis)在临床中的发病率逐年增高,在儿童中的发病率亦是越来越高。传统的抗感染、对症治疗,营养支持治疗、稳定内环境治疗等常规内科治疗方法的作用是有限的。随着连续性血液净化(CRRT)技术的成熟及规范化,其在脓毒症、严重脓毒症患儿中的应用逐渐增多,CRRT的治疗效果也是得到临床医生们越来越多的肯定。CRRT可以通过弥散、对流、附着及吸附功能,连续地、缓慢地、以等渗性方式清除血液中多余的水分、尿素、肌酐、炎症介质、毒物等。CRRT是通过非选择性有效地清除血液循环中过度释放的炎症因子和抗炎症因子,具有清除小分子物质的充分优势,其应用于脓毒症、严重脓毒症患者,能取得满意的临床效果,显著改善患者的预后[1-3]。但是,近两年来,有些学者等进行了CRRT在儿童严重脓毒症中应用的多中心临床研究,研究结果表明连续性血液净化治疗在严重脓毒症的治疗中并没有显著地改善严重脓毒症患儿的炎症指标(WBC、CRP、PCT)和患儿的临床预后,但可以肯定的是CRRT可以促进血流动力学稳定、改善氧合和组织代谢、缩短患者在医院和儿童重症监护室(PICU)的住院时间。同时,有些学者研究发现,连续血液净化治疗对手足口病患儿的病死率无明显改善。本文的目的在于通过对PICU的脓毒症、严重脓毒症患儿行连续血液净化治疗,通过观察对患儿进行CRRT治疗前及治疗后的生命体征:体温、心率、呼吸、平均动脉压(T、HR、R、MAP)的变化,检测CRRT治疗前及治疗后的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)、乳酸(Lac)、白细胞计数(WBC)、白介素-6(IL-6)、一氧化氮合酶(NOS)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)的变化,一方面,观察CRRT对儿童脓毒症、严重脓毒症的疗效,另一方面,探讨CRRT前后相关炎症指标的变化及意义,为CRRT治疗脓毒症、严重脓毒症提供部分理论依据。方法:收集2014年6月至2015年12月收入住河北医科大学第二医院东院区重症监护室(PICU)的脓毒症、严重脓毒症患儿的病例。取得患儿家属的知情同意。对照组给予常规内科治疗,如积极控制原发病、维持酸碱平衡、给予呼吸、循环支持等治疗。观察组给予常规的内科治疗的基础上合并CRRT治疗的应用,其中血液净化的模式设置为:CVVHDF(连续静脉-静脉血液透析滤过),血液透析滤过的参数设置为:血流速为:3-5ml/kg.h,透析液剂量为:30-50ml/kg.h,前置换:后置换≈1:2,脱水量为:0-2ml/kg.h,或脱水量视病人水肿情况而定,抗凝剂依据患儿凝血常规情况而决定。观察患儿CRRT前后T、HR、R、MAP的变化,记录连续血液净化治疗前与治疗后的CK、CKMB、SCR、BUN、Lac、WBC、IL-6、NOS、PCT、CRP的水平变化。抽取静脉血3ml,以离心机分离血清,离心机的转速设置为3000r/min,充分离心5分钟,通过Elisa实验方法测验患儿血清中的白细胞介素-6(IL-6)、一氧化氮合酶(NOS)水平的变化。通过应用SPSS 21.0统计软件进行配对T检验。首先需要对这些指标进行正态性检验和方差齐检验。符合正态性检验的需要做配对T检验,而不符合正态性检验的需要做非参数T检测。P<0.05代表指标的对比是有统计学意义的,P>0.05则代表指标的对比是无统计学意义。结果:1对照组与连续性血液净化治疗(CRRT)观察组的临床预后:对照组25例患儿,其中,重症肺炎12例,重症脑炎9例,急性坏死性胰腺炎3例,毛细血管渗漏综合征1例。好转16例,死亡9例,好转率为64%,病死率为36%。连续性血液净化治疗观察组25例患儿,其中,重症肺炎14例,重症脑炎8例,急性坏死性胰腺炎2例,毛细血管渗漏综合征1例。好转19例,死亡6例,好转率为76%,病死率为24%。对该数据进行配对四格表χ2检验,P值=0.355(>0.05),证明对照组与CRRT观察组的临床预后无显著性差异。2生命体征的比较:结果显示,常规内科治疗和连续性血液净化治疗的两组患儿在进行治疗前的体温、呼吸、心率、平均动脉压的统计量值分别为:t=0.262、z=-0.273、t=-0.082、z=-0.280,P值分别=0.779、0.785、0.935、0.775(所有的P>0.05),证明无统计学差异。经常规内科治疗后体温、呼吸、心率、平均动脉压的统计量值分别为z=-3.969、z=-3.513、t=1.240、z=-3.612,P值分别=0.000、0.000、0.020、0.000(所有的P<0.05),证明经常规内科治疗后指标好转。经CRRT治疗后体温、呼吸、心率、平均动脉压的统计量值分别为t=9.698、t=8.227、t=5.717、t=6.727,P值分别=0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P<0.05),证明经CRRT治疗后指标好转。对照组治疗后与观察组治疗后的体温、呼吸、心率、平均动脉压进行比较的统计量值分别为t=4.23、z=-3.735、z=-4.272、z=-3.730,P值分别=0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P<0.05),证明CRRT治疗后比常规内科治疗后生命体征更平稳。3脏器功能及组织代谢的比较:结果显示,一般常规内科治疗和CRRT治疗的两组患儿在进行治疗前的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的P值均>0.05,证明治疗前差异均无统计学意义。经常规内科治疗后肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的统计量值分别为t=3.047、z=-3.305、t=2.864、z=-2.591、z=-1.972,P值分别=0.004、0.001、0.006、0.010、0.049(所有的P<0.05),证明常规内科治疗后指标好转。经CRRT治疗后,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸的统计量值分别为z=-3.891、z=-0.670、z=-6.003、z=-6.031、z=-6.032,P值分别=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000(所有的P<0.05),证明CRRT治疗后所有指标均有所改善。对照组治疗后与观察组治疗后的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸进行比较的统计量分别为z=-3.387、z=-5.540、z=-5.878、z=-5.796、z=-5.917,P值分别=0.001、0.000、0.000、0.000(所有的P<0.05),证明CRRT治疗后比常规内科治疗后脏器功能及组织代谢改善更明显。4炎症指标的变化:研究结果显示,一般常规内科治疗和连续性血液净化治疗的两组患儿在进行所有的治疗前的白细胞计数、白细胞介素-6、一氧化氮合酶、C反应蛋白、降钙素原的P>0.05,证明均没有统计学差异。经常规内科治疗后,患儿炎症指标白细胞计数、一氧化氮合酶、白细胞介素-6、降钙素原、C反应蛋白的统计量值分别为z=-0.323、z=-0.592、z=-2.455、z=-3.162、t=2.085,P值分别=0.747、0.554、0.014、0.002、0.043,证明白细胞计数指标、一氧化氮合酶指标经常规内科治疗后无统计学差异,而白细胞介素-6、降钙素原、C反应蛋白存在统计学差异。经CRRT治疗后,白细胞计数、一氧化氮合酶、白细胞介素-6、降钙素原、C反应蛋白的统计量值分别为t=0.835、z=-1.737、z=-5.385、z=-4.877、z=-3.338,P值分别=0.408、0.082、0.000、0.000、0.001,证明白细胞计数指标、一氧化氮合酶指标经CRRT治疗后无统计学差异,而白细胞介素-6、降钙素原、C反应蛋白存在统计学差异。对照组治疗后与观察组治疗后的白细胞计数、白细胞介素-6、一氧化氮合酶、C反应蛋白、降钙素原进行比较的统计量分别为z=-0.42、z=-4.017、z=-1.941、z=-2.261、z=-3.716,P值分别=0.675、0.000、0.052、0.024、0.000,证明CRRT治疗后比常规内科治疗后白细胞计数无明显差异、余炎症指标均有好转。结论:1对照组与连续性血液净化治疗观察组的临床预后无显著差异;2连续性血液净化治疗比常规内科治疗能够更好地稳定脓毒症、严重脓毒症患儿的体温、呼吸、心率、平均动脉压;3连续性血液净化治疗能够更加显著的改善脓毒症、严重脓毒症患儿的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、血肌酐、血尿素氮、乳酸;4连续性血液净化治疗能够更加显著的降低脓毒症、严重脓毒症患儿的炎症指标:白细胞介素-6、降钙素原、一氧化氮合酶、C反应蛋白,但是不能显著降低炎症指标:白细胞计数;5在本研究中,未发生血管通路不畅、体外循环凝血、气栓等技术并发症,及出血、血栓、低体温、营养丢失等临床并发症。