第一部分 中西医结合治疗多囊卵巢综合征的应用现状调查目的:多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期妇女最常见的妇科内分泌疾病,主要表现为生殖内分泌功能紊乱,常合并内分泌代谢异常。中医药治疗妇科疾病历史悠久,并且在慢性代谢性疾病领域中应用广泛,但目前缺乏中医药在多囊卵巢综合征应用方面的调查资料,尤其是针对西医医生的调查。因此我们开展了一项关于西医妇产科和生殖专科医生应用中医药治疗多囊卵巢综合征的情况调查,以了解其应用现状。方法:在国内最大的妇产科学术培训平台上发起网络问卷调查。调查内容包括:(1)基本人口统计学资料;(2)PCOS诊治经验;(3)PCOS诊断标准选用情况;(4)PCOS相关代谢问题的评估;(5)西医治疗情况;(6)中药治疗应用情况。统计方法:描述性统计分析结果以频数和百分比形式展示,采用卡方检验或多因素logistic回归统计方法分析影响PCOS诊治经验、PCOS相关代谢问题的评估、医生规范应用PCOS诊断标准和PCOS治疗相关因素。结果:共收到3213份问卷,剔除无效问卷,最终纳入2328份进行统计分析。(1)基本资料:94.5%调查对象中为妇产科医生,5.5%为生殖专科医生。77.2%调查对象年龄在36岁及以上,73.8%具备10年以上临床工作经验,86.5%来自二级或三级医院。(2)PCOS诊治经验:95.2%调查对象诊治PCOS年数超过1年,53.5%诊治PCOS年数超过5年。69.5%调查对象年诊治PCOS例数在50例以内,23.0%在50-200例,200例以上者占7.6%。生殖科、诊治PCOS年数长、三级医院的医生年诊治PCOS例数更多。(3)PCOS诊断标准选用情况:生殖科、年诊治PCOS病例数超过200例以及三级医院的医生更倾向于选用Rotterdam标准。PCOS诊断标准规范应用率约为1/3,生殖科、诊治PCOS年数在1年以上、年诊治PCOS例数超过200例以及三级医院的医生对所选择的诊断标准的规范应用率更高。(4)PCOS相关代谢问题的评估:93.9%调查对象询问PCOS患者糖尿病、心血管疾病或PCOS家族史。88.6%调查对象对患者进行糖耐量评估,其中47.7%对所有患者均进行糖耐量检查,52.3%仅对肥胖患者进行评估。诊治PCOS年数长、年诊治PCOS例数多以及三级医院的医生更重视代谢问题评估。(5)西医治疗;对无生育要求患者的治疗,口服避孕药应用率最高(85.4%),其次是调整生活方式(75.4%),二甲双胍仅占53.4%。对有生育要求者的治疗,调整生活方式(90.8%)应用率最高,其他常用的药物依次为二甲双胍(67.5%)、克罗米芬(59.5%)、来曲唑(55.0%)。年龄、专业、PCOS诊治经验以及医院类型是相关影响因素。(6)中药治疗应用情况:70.4%调查对象应用中药治疗PCOS。年龄在56岁及以上、年诊治PCOS例数在50-200以及非三级医院的医生应用中药的比例更高。最常用的三种中成药依次为定坤丹,麒麟丸和六味地黄丸。结论:大部分妇产科和生殖科医生对PCOS诊断标准的认识不足,规范应用率低下。大部分医生在临床主动评估PCOS相关代谢问题,但一半以上的医生没有根据指南推荐进行规范化性评估。对于无生育要求患者的西医治疗,口服避孕药应用率最高,生活方式调整应用率有待提高。对于有生育要求患者的西医治疗,更多医生选择二甲双胍而非指南推荐的口服促排卵药物。提示医生的PCOS诊疗临床实践与指南推荐存在较大差距,需要加强针对医生的相关培训和继续教育。中医药在PCOS治疗中应用广泛,年龄56岁及以上、年诊治PCOS例数在50-200以及非三级医院的医生应用中医药的比例更高。第二部分中西医结合治疗多囊卵巢综合征的临床试验背景和目的:多囊卵巢综合征病因机制不明,无根治性疗法,目前所有治疗手段均为对症治疗,最常用药物为口服避孕药,但口服避孕药可能会损害糖、脂代谢、增加血栓风险。传统中医药治疗PCOS应用范围广泛,临床观察报道有效,且副作用相对较少,是国内外的研究热点。其中传统中药定坤丹治疗妇科疾病历史悠久,在PCOS治疗中应用广泛,但缺乏相关临床疗效的循证医学证据。因此,本部分拟研究中药定坤丹单独或联合口服避孕药治疗PCOS的临床疗效。方法:采用单中心随机对照设计临床试验,将117名PCOS患者随机分配到三个组:中药定坤丹组(A组)、西药达英-35组(B组)和中药定坤丹联合西药达英-35组(C组),治疗3个月。主要观察指标为治疗前后患者月经、高雄体征、性激素、血糖和血脂变化。结果:110名患者(94.0%)完成了试验(A组36人,B组35人,C组39人)。(1)月经:A组月经规律来潮发生率为25%,B组94.3%,C组87.2%,经统计分析:A组与B组(P=0.000)、A组与C组(P=0.000)组间有显著性差异,B组与C组差异无显著性(P=0.435)。(2)高雄体征:治疗3个月后,各组痤疮评分均显著降低(P<0.001)、毛发评分均无显著变化(P>0.05),三组间痤疮评分(P=0.877)和毛发评分(P=0.255)均无显著差异。(3)性激素:治疗3个月后,B组和C组总睾酮、DHEAS、LH、LH/FSH均显著性降低(P<0.001),A组无显著性变化(P>0.05)。(4)糖代谢:治疗3个月后,胰岛素敏感指数QUICKI在A组(P=0.0288)和C组(P=0.0350)较治疗前显著性升高,B组无明显变化(P=0.902),治疗后三组间无显著性差异(P=0.803);HOMA-IR在C组较治疗前显著性降低(P=0.04),A组(P=0.383)和B组(P=0.424)则无显著性变化,治疗后三组间无显著性差异(P=0.855);各组OGTT 2h血糖较治疗前均无显著性变化(P>0.05),治疗后三组间有显著性差异(P=0.024),A组显著低于B组(P=0.007),A组与C组,B组与C组间无显著差异。(5)脂代谢:与治疗前相比,治疗3个月后各组组内变化:TC:A组显著降低,B组无显著性变化,C组显著升高;LDL-C:A和B组均显著降低,C组无显著变化;HDL-C:A组无显著变化,B组显著升高,C组无显著变化;TG:在A、B、C三组中均显著升高;FFA:A组显著下降,B组合C组无显著变化。治疗3个月后三组间比较,TC:A组显著低于B组(P=0.042)和C组(P=0.002);HDL-C:A 组显著低于 B 组(P=0.002)和 C 组(P=0.005);LDL-C:三组间无差异;TG:三组间无差异;FFA:A组显著低于B组,(P=0.004),与C组无显著性差异(P=0.147);B与C组间各项血脂指标均无显著性差异。即与B组和C组相比,A组可有效降低TC和FFA;B组与C组对血脂的影响组间无差异。结论:中药定坤丹可以有效改善PCOS血糖和血脂代谢,但在改善月经周期和高雄激素血症的效果不及口服避孕药达英-35。而联合用药可有效调整月经周期和降低雄激素,同时改善血糖代谢,提示联合用药或许将成为更佳治疗方案。第三部分中西医结合治疗多囊卵巢综合征的基础试验背景:论文第二部分临床试验结果显示中西医结合可以有效治疗PCOS,但目前缺乏相关作用机制研究。代谢组学的方法可用来研究药物干预后机体整体代谢物的变化,这种整体研究的方法与中医药理论中的整理观高度契合。本部分拟采用代谢组学方法探讨中西医结合治疗PCOS的作用机制。方法:对本文第二部分临床试验中三个组110例患者治疗前、治疗2个月和3个月后的血清标本,采用高效液相色谱-质谱联用技术进行代谢组学分析,分析中西药治疗对血清代谢物和代谢通路的影响。结果:中药定坤丹、西药达英-35以及中西药联合治疗均可引起PCOS患者血清代谢物分布发生改变。治疗3个月后,中药定坤丹组代谢物分布不同于西药达英-35和联合治疗组,联合治疗组的代谢物分布与达英-35组相同。92种代谢物在三个组中呈现出相同变化趋势,包括多种氨基酸、脂肪酰胺和维生素含量升高、雄烯二酮含量降低。对治疗3个月后中、西药组代谢物进行分析,组间差异性代谢物主要为磷脂酰胆碱和游离脂肪酸,大多数磷脂酰胆碱和游离脂肪酸在定坤丹组被下调,而在西药组下调不显著。结论:中药定坤丹与西药达英-35组对PCOS患者血清代谢物的调节存在差异,中西药联合治疗组对血清代谢物的调节作用与达英-35相同。治疗后,大多数血清代谢物,包括氨基酸,维生素和雄烯二酮等在三个组中呈现出相同的变化趋势。与达英-35相比,定坤丹显著下调多种磷脂酰胆碱和游离脂肪酸,这可能是中药定坤丹改善PCOS代谢的作用机制之一。