研究目的、意义功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD)是临床常见消化科疾病之一,发病率高,其发病机制尚未完全阐明,病理生理学基础主要包括运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌增加、幽门螺杆菌(H. pylori)感染、精神心理因素等几方面；临床症状无特异性,主要有上腹痛,上腹胀,早饱,嗳气,食欲不振,恶心,呕吐等,常以某一个或某一组症状为主,在病程中症状也可发生变化,起病多缓慢,病程经年累月,呈持续性或反复发作,不少患者有饮食,精神等诱发因素。一般认为,胃肠动力障碍是FD的主要病理生理学基础,过半数的FD患者有胃固体排空延缓,近端胃及胃窦运动异常,幽门十二指肠运动失常,消化间期3相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现,近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存。因此,开展调节胃肠动力药物的研究对于FD的治疗有益,也是近几年的研究热点。祖国医学并无关于“功能性消化不良”病名的记录,结合FD的临床症状,目前多数医家认为本病辨病辨证可参考“痞满”“积滞”“胃痛”的范畴。根据主要症状之差别,临床可按以下标准对本病进行辨病辨证。其中,香砂六君子汤是治疗脾虚气滞型FD代表方,《太平惠民和剂局方》,由人参(现临床多用党参代替)、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香八味药组成。近年来,中药胃肠动力学是研究热点。许多研究证明部分中药复方、单方、提取物、单体等具有参与调节胃肠动力的作用。有研究表明香砂六君子汤能增强胃底肌条的张力,减弱胃体、胃窦肌条的收缩波平均振幅及幽门环行肌条的运动指数；香砂六君子汤中的补气成分党参、白术、甘草对胃各部位肌条主要表现为兴备效应；香砂六君子汤中的理气药成分陈皮、砂仁对胃各部位肌条主要表现为抑制效应,木香对胃各部位肌条无明显作用；认为香砂六君子汤对胃底具有兴奋作用,对胃体、胃窦、幽门具有抑制作用；香砂六君子汤中的补气药对胃肌条以兴奋作用为主,而理气药以抑制作用为主。人参是香砂六君子汤的重要组成,具有“主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,明目,开心益智,久服有轻身延年之功效”,应用于中医临床已有两千多年的历史,具有广泛的药理作用和医疗用途。许多国家的医药工作者均颇为重视对人参的独特作用表现出了越来越大的兴趣和热情。人参的药理学研究进入了细胞亚细胞分子水平,因而人参的许多新的药理作用及其机制也逐渐被阐明。从人参中分离出的人参皂苷被认为是人参主要的有效成分之一。其中人参皂苷Rbl (Ginsenoside-Rbl, G-Rbl)是人参二醇系皂苷,具有多种生物活性。人参皂苷Rb1在抗氧化、清除氧自由基、提高学习记忆等方面有较强活性,在抗衰老的作用、抗心肌缺血再灌注损伤、抗非缺血再灌注损伤、抗脑缺血损伤、促进周围神经细胞再生、改善小鼠学习记忆能力、增强免疫力等方面的实验研究开展得比较多。在胃肠动力学研究方面,韩国学者研究认为人参总皂甙(ginsenosides)可调节胃肠起搏细胞(ICC)的起搏节律,ICC可能是人参总皂甙的作用靶点,从而影响胃肠动力。日本学者研究报道Rb1可能是减缓小肠传导过速的代表成分,但是Rb1对胃肠道动力学的影响机制上不明确。本研究采用随机、前瞻性、对照的临床研究,观察了香砂六君子汤加减对脾虚气滞证FD临床疗效的影响。动物实验在细胞学水平实验上观察了人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流影响；在组织学水平实验与细胞学水平实验上观察了Rbl对ICR小鼠小肠平滑肌自发性收缩的影响并探讨了其机制。研究方法本课题分为临床研究和实验研究两部分。1临床研究方法采用随机、前瞻性、对照的方法,观察香砂六君子汤加减对符合纳入标准的FD患者72例的临床疗效的影响,观察治疗前后的临床症状、舌象、脉象等的变化。疗程为4周。2实验研究方法2.1人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流影响的研究实验研究方法：分离、培养小鼠小肠Cajal细胞,采用膜片钳技术记录培养的小鼠小肠Cajal细胞的起搏电流；并观察人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流影响。2.2人参皂甙Rb1对ICR小鼠小肠平滑肌自发性收缩影响的机制研究组织学实验,选择ICR小鼠,制作小肠平滑肌,开展小肠平滑肌实验,研究Rb1对小肠平滑肌自发性收缩的影响；细胞学实验,新鲜分离ICR小鼠小肠平滑肌细胞,利用膜片钳技术,研究Rb1对小肠平滑肌自发性收缩的影响机制。研究结果1临床研究结果1.1治疗后两组脾虚气滞型中医证候疗效分析方面,观察组患者之胃脘或脘腹胀满、胃脘疼痛、饮食减少、口苦口干、疲乏无力、恶心呕吐、胃中嘈杂等证候好转率优于对照组,经秩和检验,与对照组比较P<0.05,差异有统计学意义。余各项证候指标均有好转趋势,但差异无统计学意义。1.2治疗后两组间中医证候群疗效率比较方面,观察组证候痊愈6例,显效26例,有效3例,无效3例；对照组证候痊愈0例,显效5例,有效17例,无效11例。经秩和检验,Z=-6.436,P=0.000<0.05,两组间疗效差异有统计学意义。将痊愈、显效、有效合并计算总有效率,治疗4周后观察组证候群总有效率92.3%,对照组证候群总有效率66.67%。经X2检验,X2=7.503,P=0.006<0.05,提示两组总有效率有统计学差异(P<0.05),观察组优于对照组。1.3治疗后两组患者西医症状的疗效评定方面,两组患者之上腹痛、餐后饱胀不适、恶心、呕吐等证状经秩和检验,P<0.05,差异有统计学意义,提示观察组在改善腹痛、餐后饱胀不适、恶心、呕吐等证状方面优于对照组。余各项证候指标经秩和检验,P>0.05,差异无统计学意义。治疗4周后,观察两组患者症状改善情况：观察组39例患者,显著改善者29例,改善较好者8例,一般改善者2例,无效者及恶化者0例；治疗组33例患者,症状改善显著者3例,改善较好者6例,一般改善者14例,无效及恶化者10例。观察组症状改善率为100%,对照组症状改善率为69.7%,无效及恶化率30.3%。经秩和检验,Z=-6.222,P=0.000<0.05,差异有统计学意义(P<0.05)。1.4治疗后两组疾病分型的疗效比较方面观察组中,PDS、EPS与PDS+EPS分别为18、9、12例,对照组PDS、EPS与PDS+EPS分别为13、10、10例。治疗4周后,观察组PDS、EPS与PDS+EPS 3个亚型中,临床痊愈者分别为4、0、2例,显效者分别有13、6、8例,有效者分别有0、2、1例,无效者均为1例,总有效率分别为94.4%、88.9%、91.7%。治疗组PDS、EPS与PDS+EPS 3个亚型中,临床痊愈者均为0例,显效者分别有2、2、1例,有效者分别有7、5、5例,无效者分别有4、3、4例,总有效率分别为69.2%、70.0%、60.0%。采用卡方检验,对PDS型FD患者进行统计,观察组共有18例,有效率为94.4%,对照组共13例,有效率为69.2%,计算得X2=3.547,P=0.06>0.05,差异无统计学意义；EPS型FD患者,观察组共有9例,有效率为88.9%,对照组共10例,有效率为70%,计算得X2=1.017,P=1.313>0.05,差异无统计学意义；PDS+EPS型FD患者,观察组共有12例,有效率为91.7%,对照组共10例,有效率为60%,计算得X2=3.115,P=0.078>0.05,差异无统计学意义。1.5不良反应观察用药期间,观察组与对照组均未见明显毒副作用。2实验研究结果2.1人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流影响人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流无明显影响2.2人参皂甙Rb1对ICR小鼠胃肠平滑肌收缩机制的影响2.2.1肌条实验(组织学水平实验)(1)单体人参皂甙Rb1对小鼠小肠平滑肌自发性收缩的影响。小鼠小肠平滑肌肌条实验中,25μM/L、50μM/L、100μM/L Rb1均可抑制肌条收缩幅度,收缩幅度分别下降到对照组的79.82±3.31%、57.97±8.23%32.77±5.63%,差异有统计学意义(n=5,p<0.05)。具有明显的量效依赖关系。(2)TTX对人参皂甙Rb1抑制自发性收缩的影响TTX预处理后50μmol/L人参皂甙Rb1可以使小肠平滑肌收缩幅度下降为对照组的53.88±5.66%,与单独给予50μmol/L人参皂甙Rb1的降低收缩幅度的百分比42.03±8.23%相比,差异无统计学意义(n=5,p>0.05)(3)TEA对人参皂甙Rb1抑制自发性收缩的影响50μmol/L人参皂甙Rb1将TEA诱发的收缩幅度抑制到对照组的90.83±3.54%,与单独给予50μmol/L人参皂甙Rh1的抑制百分比42.03±8.23%相比,差异有统计学意义(n=5,p<0.05)(4)4-AP对人参皂甙Rb1抑制自发性收缩的影响50μmol/L人参皂甙Rb1将4-AP诱发的收缩幅度抑制到对照组的89.10±5.19%,与单独给予50μmol/L人参皂甙Rb1的抑制百分比42.03±8.23%相比,差异有统计学意义(n=5,p<0.05)(5)格列本脲对人参皂甙Rb1抑制自发性收缩的影响格列本脲预处理后50μmol/L人参皂甙Rb1将格列本脲诱发的收缩幅度抑制到对照组的52.84±3.99%,与单独给予50μmol/L人参皂甙Rb1的降低收缩幅度的百分比42.03±8.23%相比,差异无统计学意义(n=5,p>0.05)2.2.2膜片钳实验(细胞学水平实验)(1)Rb1对ICR小鼠小肠平滑肌细胞对电压依赖钾离子电流(IKV)的影响Rb1明显提高IKV幅度(图13),根据阶跃刺激所得到的电压-电流曲线如图13-B,在每个膜电位水平50μmol/L Rb1对IKV均有影响,当去极化到+60mV的电流大小为1449.73±162.39 pA,与对照组1137.71±171.62 pA比较,差异有统计学意义(n=6,P<0.05)。(2)Rh1对ICR小鼠胃肠平滑肌细胞钙激活钾离子电流(IKCa)的影响在给予50μmol/L Rb1前后,STOC的振幅从582.77±179.09 mV增加至788.12±278.34 mV,增加百分率为对照组的137.76±11.95%,差异有统计学意义(n=5,P<0.05),但频率没有发生改变。(3)Rb1对ICR小鼠胃肠平滑肌细胞ATP依赖性钾离子电流的影响给予50μmol/L Rb1后,IKATP电流大小为81.32±37.84 pA,,与对照组79.04±35.88 pA比较,差异无统计学意义(n=3,P>0.05)。研究结论1香砂六君子汤加减治疗脾虚气滞证FD疗效确切,观察组在中医证候疗效、中医证候群疗效率、西医症状的疗效方面的评定,均优于对照组。2人参皂甙Rb1对培养的小鼠小肠Cajal细胞起搏电流无明显影响。3人参皂甙Rb1可抑制小鼠小肠平滑肌自发性收缩,并呈浓度依赖性；其机制可能是通过开放钾通道,改变IKv及IKCa电流来实现。4.结合文献研究、临床研究与实验研究,初步认为Rb1可能是香砂六君子汤(选用人参为重要组成)缓解FD之脘腹胀痛、呕吐痞闷等症状的作用成分之一。