目的：在心内心电图(IVECG)辅助下，通过对右侧锁骨上、下路行锁骨下静脉穿刺与右颈内静脉穿刺三种不同路径置入中心静脉导管的临床观察，为临床实践寻找更为安全和有效的穿刺路径，论证IVECG监测技术的简单性和可行性。 方法：选择拟在全麻下行择期手术，术中需放置中心静脉导管的成年患者150例，随机分为A、B、C三组，每组50例。A组采用右侧颈内静脉插管术，B组采用右侧锁骨上路行锁骨下静脉插管术，C组采用右侧锁骨下路行锁骨下静脉插管术。实施全身麻醉后由专人进行中心静脉插管术，数据采集均由同一人完成。采用贝朗公司生产的带导丝的单腔或双腔中心静脉穿刺套件，心内心电导线及通用适配器(Certodyn universaladapter Paed)。穿刺成功后置入导丝和导管，使导丝的J型顶端略突出于导管，以中心静脉穿刺置管的导丝为探测电极，拾取出心内心电信号，观察和记录不同置管深度IV：ECGr的P波振幅的变化：在同步调整导管和导丝的过程中，以出现P波最高振幅(Pmax)为IVECG的P波典型变化，此处导管长度即为出现Pmax时的置管深度(Lmax)；同步回退导管和导丝至P波明显平坦并显示正常，此处即为中心静脉导管的实际置管深度(Lact)。预计置管深度(Lpre)按Peres公式计算：颈内静脉置管深度L=H/10，锁骨下静脉置管深度L=H/10-2，(H为患者身高，L、H单位cm)。以Lpre-Lmax≥0.5 cm视为导管过深而异位于右心房。退出导丝，连接液路或测压装置，将导管体外部分与胸壁皮肤缝线固定导管，覆盖无菌透明敷料。记录A、B、C三组的穿刺总成功例数、首次穿刺成功例数、失败的例数；计算三组的穿刺总成功率、首次成功率、失败率。以穿刺到血管回抽暗红色回血通畅，能完成置管者为成功，第一次穿刺即成功者视为首次成功，如试穿3次不成功者以失败计算。 分别记录三组的穿刺置管完成时间(从穿刺开始至导管置入静脉固定导管结束、)，Lmax、Lact、L,pre、Lmax-Lact及Lpre-Lmax值，穿刺过程中的并发症情况。分别记录三组的IVECG监测结果和胸片检查结果的情况，以术后X线前后位胸片的结果为标准，判断导管尖端是否位于上腔静脉(SVC)，计算IVECG监测导管位置的结果与胸片检查结果的吻合率，IVECG仪器的灵敏度和特异度。 统计处理：采用SPSS 11．5统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料用百分率(％)表示。组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。当P<0.05时为差异有统计学意义。 结果： 1、一般资料 三组患者的年龄、性别比、体重及身高方面的比较均无明显差异(P>0.05)。 2、穿刺成功情况的比较三组穿刺总成功率分别为98％、98％和96％，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组首次穿刺成功46例(92％)，B组首次穿刺成功43例(86％)，C组首次穿刺成功41例(82％)，A组高于其他两组，但三组间差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组各有一例失败，C组有两例失败，其中一例误入动脉。 3、并发症的情况A组发生1例误穿动脉，B组、C组各发生2例误穿动脉。此外C组还发生误入动脉、气胸各1例。 4、置管完成时间三组置管完成时间分别为(273±49)S，(348±75)S，(373±60)s，差异有统计学意义(P<0.05)。 5、置管深度的比较三组Lact分别为(13.8±1.0)cm，(12.6±1.2)cm，(13.0±1.1)cm。95％可信区间分别为15.8～11.8 cm，15.0～10.2 cm，15.2～10.8 cm。各组内Lact与Lpre比较均有显著性差异(P<0.01)，A组与B组、A组与C组组间的Lmax、Lact、Lpre比较差异有明显统计学意义(P<0.01)。B组与C组组间的Lmax、Lact、Lpre的比较差异无统计学意义(P>0.05)。 6、Lmax-Lact值及Lpre-Lact值Lmax-Lact及Lpre-Lact分别为(2.4±0.3)cm，(2.1±0.8)cm。Lpre-Lmax≥0.5 cm的患者22例，为15％。 7、IVECG和胸片检查结果的吻合情况IVECG呈现P波典型变化(IVECG阳性)同时前后位胸片检查导管尖端均位于上腔静脉内(X线阳性)144例，IVECG未呈现P波典型变化(IVECG阴性)同时前后位胸片检查导管尖端不在上腔静脉内(X线阴性)3例，两种检验方法的吻合率为100％。C组心内心电图有3例未出现P波典型变化，2例经前后位胸片检查导管进入同侧颈内静脉，后经重新调整方向置管，出现P波典型变化。另1例误入动脉。 8、IVECG的灵敏度和特异度IVECG阳性同时X线阳性144例，IVECG阳性而X线阴性为O例，此仪器监测导管到位情况的灵敏度为100％。 IVECG阴性同时X线阴性3例，IVECG阴性而X线阳性0例，此仪器监测导管异位情况的特异度为100％。 结论： 1、颈内静脉和锁骨下静脉均为中心静脉插管常用路径，但右颈内静脉径路穿刺置入中心静脉导管为最佳途径；锁骨上路比锁骨下路容易到位。 2、心内心电图可准确实时反映导管的位置，而且在其监测下能将导管尖端置于理想位置，使患者导管的放置深度做到了个体化。 3、心内心电图操作简单，无放射性污染，具有较高的灵敏性和特异性，可替代传统X线检查来确认导管的位置。