目的:冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heartdisease)，简称冠心病(coronary heart disease，CHD)是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高。近年来，随着我国经济快速发展，冠心病发病率呈现上升态势、年轻化趋势，已成为威胁健康的主要疾病之一。根据病理解剖和病理生理变化不同，冠心病有不同的临床分型。1979年世界卫生组织曾将其分为五型:①隐匿型或无症状型冠心病;②心绞痛;③心肌梗死;④缺血性心肌病;⑤猝死。近年来根据发病特点和治疗原则不同分为两类:①慢性冠脉病(chroniccoronary artery disease，CAD)，也称慢性心肌缺血综合征(chronic ischemicsyndrome，CIS);②急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等;后者包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和急性ST抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。STEMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环又未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)。大量研究已证明，绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块破裂，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。STEMI是冠心病的一种严重类型，起病急骤，病情变化迅速，死亡率高。再灌注治疗是STEMI综合治疗的基础，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous component interconnect，PCI)能够尽早开通梗死相关冠状动脉，恢复心肌灌注，缩小梗死面积，保护和维护心脏结构和功能，改善患者长期预后，被公认为是首选的、安全有效的再灌注治疗方法。急诊PCI的应用使STEMI的死亡率进一步下降至5％左右。而PCI术后再狭窄一直以来困扰着冠状动脉介入治疗的远期疗效，使它的安全性和有效性受到质疑，寻求可以预测PCI术后再狭窄的生物学指标显得尤为重要。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种促血管新生因子，缺血和缺氧可刺激内皮细胞分泌VEGF，致急性心肌梗死患者血清VEGF迅速急剧升高，再通后又迅速下降，其升高及下降时间明显早于心肌酶指标，且因其半衰期短，血清VEGF水平可反映心肌缺血程度，能敏感地反映心肌缺血及再灌注情况。而高敏C反应蛋白(high sensitiveC-reactive protein，hs-CRP)是一种敏感的炎症因子，近年来有研究检测到PCI术后hs-CRP等炎症因子增高与AMI急性并发症及术后6个月再狭窄发生率呈正相关。本研究联合检测急诊PCI术前后血清VEGF及hs-CRP水平变化，旨在探讨急诊PCI术前后血清VEGF及hs-CRP水平变化与急诊PCI术后再狭窄的关系，其或可成为临床预测急诊PCI术后再狭窄生物学指标，为急诊PCI术后早期干预支架术后再狭窄因素提供理论依据。　　试验方法:整理收集入选患者一般临床资料包括性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、家族史、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。PCI成功与否、术中植入支架种类及不良事件发生情况（包括死亡、急性血栓形成、再发心肌梗死、术后是否发生心绞痛等）。检测100例急诊PCI的STEMI患者术前、术后3天、术后7天血清中VEGF、hs-CRP水平，血清VEGF采用酶联免疫吸附法检测，血清hs-CRP采用免疫比浊法进行检测。急诊PCI术成功的患者术后均随访6个月，根据6个月随访冠状动脉造影结果分为再狭窄组和无再狭窄组，分析急诊PCI术后3天和术后7天血清VEGF及hs-CRP变化水平与术后再狭窄的关系。综合分析急诊PCI术后再狭窄的相关因素。　　研究对象:本研究连续选取2011年8月至2013年10月间承德市中心医院心血管内科符合急诊PCI适应证的急性ST段抬高型心肌梗死患者100例（包括心源性休克），发病时间均为12h之内。急性STEMI的诊断均符合1979年WHO对急性ST抬高型心肌梗死患者的诊断标准，即根据典型的胸痛症状以及心电图ST段抬高并具有动态演变过程确诊，选取病例中男性68例、女性32例;年龄25～75岁，平均(50±25)岁。患者心肌梗死的部位包括广泛前壁38例，前间壁27例，下壁+后壁25例，下壁+后壁+右室10例。对每位入选患者进行冠心病发病危险因子调查.包括吸烟、高血压、糖尿病、家族史及甘油三脂、胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸等，所有入选患者均行彩色多普勒超声心动图(飞利浦IE-33)检查，检测指标包括左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)。排除标准:(1)急性非ST段抬高型心肌梗死患者;(2)在急诊PCI术前进行了溶栓的患者;(3)有陈日性心肌梗死、PCI术治疗史以及冠状动脉搭桥史患者;(4)慢性心功能不全病史的患者;(6)存在未经控制的高血压、糖尿病、甲状腺疾病的患者;(7)心肌炎、心肌病;(8)创伤;(9)具有感染性疾病、凝血功能障碍、出血性疾病、自身免疫性疾病、结蹄组织病、肿瘤、严重的肝、肾功能不全、急性或慢性严重的其他系统疾病。　　冠状动脉造影及介入治疗方案:所有入选患者到达医院后均通过“绿色通道”直接行急诊PCI。采用Judkins方法经右侧股动脉径路行冠状动脉造影，明确病变，然后行腔内成形术(percutaneous transluminalcoronary angioplasty，PTCA)及支架置入术。所有患者术前常规急查血常规+血型、凝血测定、离子，均嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg;术中静脉注射肝素100U/Kg;术后均转入冠心病监护病房监护治疗，继续口服阿司匹林片300mg日一次、一个月后改为100mg日一次长期服用，皮下注射低分子肝素6000单位每12h一次连续5～7天，氯吡格雷片75mg日一次至少1年以上。所有患者均按照指南要求严格进行二级预防。　　血清VEGF及hs-CRP检测:于急诊PCI术前、术后3天、术后7天采集静脉血测定血清VEGF及hs-CRP。血清VEGF采用酶联免疫吸附法检测，血清hs-CRP采用免疫比浊法检测。均严格按照说明书要求进行操作。　　随访观察:急诊PCI术成功的患者均于术后1～6个月内通过电话、门诊或再住院对患者进行随访，一般每半个月随访一次，患者如有特殊情况，随时和随诊医生电话联系。记录患者心电图和一般情况及严重心脏不良事件。患者如有可疑心绞痛症状，即行冠状动脉造影检查，如无症状均于6个月随访终点时复查冠状动脉造影。造影提示再狭窄或者随访6个月为研究终点。　　统计学处理:采用SPSS19.0统计软件完成。计量资料描述以(x)±s表示，采用t检验;计数资料描述采用率或构成比，比较采用x2检验;同一受试对象急诊PCI术前后血清VEGF及hs-CRP在不同时间点上进行多次测量所得的资料，采用重复测量方差分析。对急诊PCI术后6个月再狭窄组采用Logistic多因素回归分析，计算优势比(OR)及95％可信区间(95％CI)。P＜0.05为差异有统计学意义。　　结果:本试验研究检测100例急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术前后血清VEGF及hs-CRP水平，随访6个月，99例急诊PCI术成功的患者接受复查冠脉造影，根据冠造结果分为再狭窄组（8例，8.01％）和无再狭窄组（91例，91.9％），比较分析结果如下:　　1、基础临床资料再狭窄组男性7例(87.5％，7/8)，年龄为(50±19.8)岁，伴有高血压7例(87.5％，7/8)，糖尿病6例(75.0％，6/8)，吸烟史8例(100.0％，8/8)，LVEF为51％±8.5％;心肌梗死部位:广泛前壁3例(37.5％，3/8)，前间壁2例(25.0％，2/8)，下壁+后壁2例(25.0％，2/8)，下壁+后壁+右室1例(12.5％，1/8);心功能Killip分级:Ⅰ级3例(37.5％，3/8)，Ⅱ级4例(50.0％，4/8)，Ⅲ级0例(0.0％，0/8)，Ⅳ级1例(12.5％，1/8)。无再狭窄组男性60例(65.9％，60/91)，年龄为(48±25.2)岁，伴有高血压46例(53.8％，46/91)，糖尿病21例(23.1％，21/91)，吸烟史30例(32.9％，30/91)，LVEF为50％±8.5％;心肌梗死部位:广泛前壁34例(37.4％,34/91)，前间壁25例(27.5％,25/91)，下壁+后壁23例(25.3％,23/91)，下壁+后壁+右室9例(9.8％，9/91);心功能Killip分级:Ⅰ级36例(39.5％，36/91)，Ⅱ级45例(49.5％，45/91)，Ⅲ级6例(6.6％，6/91)，Ⅳ级4例(4.3％，4/91)。两组比较，再狭窄组男性（x2=6.98，P=0.008＜0.01）、高血压（x2=22.38，P=0.006＜0.01）、糖尿病（x2=24.58，P=0.035＜0.05）、吸烟史（x2=21.91，P=0.041＜0.05）所占比率均高于无再狭窄组，差异有统计学意义。心肌梗死部位(x2=89.2，P=0.65＞0.05)和心功能（x=90.31，P=0.52＞0.05）两组无显著差别，差异无统计学意义。　　2、生化指标再狭窄组血尿酸(482.24±148.22μ mol/L)、胆固醇(5.88±1.35mmol/L)、甘油三脂(2.39±0.48mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(3.48±0.98mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(0.83±0.23mmol/L)。无再狭窄组胆固醇3.58±1.05mmol/L，甘油三酯1.29±0.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.18±0.91mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.23±0.29mmol/L，尿酸332.24±95.62μ mol/L，两组比较存在显著差异，P均＜0.01，差异有统计学意义。　　3、冠状动脉造影及介入治疗情况冠状动脉造影证实梗死相关血管分布情况:左前降支（Left anterior descending branch，LAD）38例(38.0％，38/100)、对角支(Diagonal branch，D)27例(27.0％，27/100)、左回旋支(Left circumflex branch，LCX)25例(25.0％，25/100)、右冠状动脉(Right coronary artery，RCA)10例(10.0％，10/100)。急诊PCI术前梗死相关狭窄程度为95～100％，平均(97.5±2.5)％，TIMI血流0～1级。100例STEMI患者介入治疗成功99例，成功率99％。术后死亡1例男性患者，因为术中导丝未能通过LAD近端闭塞血管，术后并发心源性休克而死亡;术后1例出现无再流，经用扩血管药物、溶栓药物后，血流恢复至TIMI2级。100支梗死相关病变(IRA)的105处罪犯病变共置入141枚Partner支架（雷帕霉素药物涂层，北京乐普科技有限公司），其中球囊预扩张后置入89枚，直接置入支架52枚，术中30例发生再灌注心律失常，其中室速16例、室颤2例、室扑1例，均经电复律成功，房颤1例术后1天自行转复，房早7例和室早3例均自行消失，术中无急性左心衰、心源性休克。冠脉再通后绝大多数患者胸痛明显缓解或消失，心电图ST段下降＞50％，均无心肌梗死后心绞痛发作、无再次PTCA、无冠脉旁路移植术。再狭窄组LAD病变4例(50.0％，4/8)，LCX病变3例(37.5％，3/8)，RCA病例1例(12.5％，1/8);罪犯血管狭窄程度(98.4±1.6％);弥漫性病变5例(62.5％,5/8)，分叉病变2例(25.0％,2/8)，局限性病变1例(12.5％，1/8);置入1枚支架1例(12.5％，1/8)，置入2枚及以上支架7例(87.5％，7/8);置入支架长度(25.2±10.6mm);置入支架的直径(2.56±0.58mm);无再狭窄组LAD病变46例(50.5％,46/91)，LCX病变30例(32.9％，30/91)，RCA病例15例(16.5％，15/91);罪犯血管狭窄程度(94.5±5.5％);弥漫性病变6例(6.6％，6/91)，分叉病变10例(10.9％，10/91)，局限性病变75例(82.4％，75/91);置入1枚支架76例(83.5％，76/91)，置入2枚及以上支架15例(16.5％,15/91);置入支架长度(15.3±9.2mm);置入支架的直径(3.28±0.38mm)。两组比较LAD病变(x2=29.52，P=0.225＞0.05)、LCX病变（x=45.723，P=0.263＞0.05)、RCA病变（x2=26.782，P=0.415＞0.05）无显著差异，差异无统计学意义。支架长度(t=2.38，P=0.005＜0.01)、局限性病变（x2=22.481，P=0.195＞0.05）、弥漫性病变（x2=19.382，P=0.035＜0.05）、分叉病变（x2=21.581，P=0.035＜0.05）、置入1枚支架(x2=18.332，P=0.025＜0.05)、置入2枚及以上支架（x2=25.311，P=0.045＜0.05）两组存在显著差异，差异均有统计学意义。罪犯血管病变程度(t=2.13，P=0.07＞0.05)两组无明显差别，差异无统计学意义。　　4、随访结果100例急诊PCI患者，1例术中导丝未能通过LAD闭塞病变、术后死于心源性休克，手术成功率99％。随访了6个月，其中99例急诊PCI术成功的患者均接受冠状动脉造影复查，随访率(100％，99/99)，6个月复查冠状动脉造影结果证实8例出现支架内再狭窄，再狭窄率(8.01％，8/99)。　　5、VEGF及hs-CRP急诊PCI术前血清VEGF水平高于术后3天和7天水平(F=48.23，P＜0.01);急诊PCI术前血清hs-CRP水平低于术后3天水平，而高于术后7天水平(F=51.31，P＜0.01)差异均有统计学意义。比较再狭窄组和无再狭窄组（急诊PCI术后6个月冠脉造影结果）:再狭窄组急诊PCI术前血清VEGF水平显著低于无再狭窄组(t=-2.59，P=0.01＜0.05)，差异有统计学意义;术后3天血清VEGF水平与无再狭窄组无明显差别(t=1.46，P=0.73＞0.05)差异无统计学意义;术后7天血清VEGF水平与无再狭窄组无显著差别（t=1.82，P=0.65＞0.05）差异无统计学意义;术后3天血清VEGF下降幅度明显低于无再狭窄组（t=2.51，P=0.012＜0.05）差异有统计学意义。再狭窄组急诊PCI术前血清hs-CPR水平与无再狭窄组无差别（t=1.65，P=0.72＞0.05）差异无统计学意义;术后3天血清hs-CRP水平与无再狭窄组无明显差别(t=2.58，P=0.61＞0.05)差异无统计学意义;术后7天血清hs-CPR水平与无再狭窄组无显著差别（t=1.52，P=0.68＞0.05）差异无统计学意义;术后3天血清hs-CPR升高幅度明显高于无再狭窄组(t=2.61，P=0.015＜0.05)差异有统计学意义。急诊PCI术后3天血清VEGF下降幅度与急诊PCI术后支架再狭窄呈负相关（rs=-0.411，P=0.001＜0.05）;术后3天血清hs-CPR升高幅度与急诊PCI术后支架再狭窄呈正相关(rs=0.414，P=0.0013＜0.05)。　　6急诊PCI术后再狭窄经Logistic多因素回归分析结果发现男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸、弥漫性病变、分叉病变、置入支架的长度、术后3天血清VEGF下降幅度、术后3天血清hs-CRP升高的幅度与急诊PCI术后再狭窄高度相关。　　结论:　　1、急诊PCI术后3天血清VEGF及hs-CRP变化水平与急诊PCI术后再狭窄高度相关，联合检测急诊PCI术后3天血清VEGF下降的幅度及术后3天血清hs-CRP升高的幅度，或可成为预测急诊PCI术后再狭窄的生化指标。　　2、弥漫性病变、分叉病变与急诊PCI术后再狭窄高度相关，患者行急诊PCI术时球囊扩张应充分，必要时行支架内后扩张，保证支架贴壁良好，术后亦应加强抗栓治疗。　　3、置入的支架长度和支架数量与急诊PCI术后再狭窄高度相关，急诊PCI术中在支架选择上，根据病变特点尽可能选择短支架，1枚支架能处理的，不置入2枚以上的支架。　　4、男性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸与急诊PCI术后再狭窄高度相关，所以，患者急诊PCI术后积极治疗基础病，改善生活方式，进行有效的二级预防是十分必要的。