第一部分MDCT对拟行TAVI主动脉瓣狭窄患者瓣环测量重复性研究目的：该研究为了确定MDCT测量主动脉瓣环不同方法重复性大小,及与经超声心动图比较差异大小。方法：2011年5月至2013年11月间,由我院临床心内科及心外科专家等临床医生小组共同评价的存在较高外科手术风险,无法耐受外科换瓣的重度主动脉瓣狭窄患者共66例,拟行经皮主动脉瓣置换术,这些患者在2周之内进行了经胸超声心动图与心脏增强CT的检查,选取心脏增强CT收缩末期时相进行瓣环的测量,利用图像后处理平台,重建出主动脉根部的双斜短轴位,于三个瓣叶最低点同时消失的平面对瓣环进行测量,测量方法分别采用采用长短径法、面积法、周长法。分别由两位不同的CT诊断医生保证盲法测量,至少间隔1月后对主动脉瓣环进行再次测量,并将超声测量的瓣环的数值与CT进行比较。结果：观察者间及内部信度通过组内相关系数(Interclass correlation coefficient, ICC)评价,CT根据长短径、周长、面积等测量方法计算的直径ICC依次为0.86,95%CI(0.82,0.93)；0.77,95%CI(0.63,0.85)；0.81,95%CI(0.69,0.89)。观察者内部ICC依次为0.94,95%CI(0.90,0.96)；0.89,95%CI(0.79,0.94)；0.93,95%CI(0.88,0.95)。MDCT的三种不同方法与经胸心动超声测量的主动脉瓣环直径的大小的相关性分别为0.482,0.481,0.493,P<0.05；将利用长短径计算的平均直径与周长计算的平均直径、面积计算的平均直径及超声测量直径之间分别进行配对t检验,瓣环直径的大小在MDCT中比TTE大,差值为2.29±2.52mm,P<0.001。而CT三种方法测量瓣环的平均直径均无显著的统计学差异(24.18±4.27mm,24.25±2.63mm,23.66±2.62mm,P都>0.05)。结论：MDCT通过长短径法、周长法、面积法三种方法为行TAVI术的主动脉瓣狭窄患者选择合适大小的瓣环。三种测量方法获得直径在大小上没有显著统计学差别,其中面积法与长短径法的重复性较高；三种方法测量的直径通常都大于超声心动图测量所得。第二部分重度二瓣化和三瓣化主动脉瓣狭窄患者的主动脉根部解剖结构的差异目的：描述重度主动脉瓣狭窄二瓣化(BAV)患者与三瓣(TAV)患者主动脉根部的差异,分析两者的区别以及符合TAVI术人工瓣膜支架要求的符合率。方法：入选2009年9月至2013年11月间隔1月内行超声心动图及心脏CT检查的重度主动脉瓣狭窄的BAV与TAV患者,所有的患者都在4周内进行经胸超声心动图检查和心脏增强CT检查。其中主动脉二瓣化经心脏超声初步诊断,心脏CT进一步证实主动脉瓣二瓣化的诊断,心脏CT对主动脉瓣膜钙化情况利用Agaston积分方法进行量化,图像经多层面重组在双斜短轴位测量主动脉瓣环,主动脉窦部,主动脉窦管交界,左室流出道,升主动脉的径线。结果：在入选的163例重度主动脉瓣狭窄的患者中(共107例男性,年龄：65.43±11.58岁,31到89岁),BAV患者有72例。其中TAV组患者的年龄比BAV患者的年龄大(68.82±11.24岁vs.61.24±10.60岁,P>0.01)。两组之间的钙化及钙化负荷积分没有明显的差异(P>0.05)。BAV组患者的窦管交界处、升主动脉的平均直径皆较TAV患者更大(32.65±530mm vs.30.80±4.85mm,44.74±6.48mm vs.39.11±7.59mm；P<0.05):TAV组的椭圆形瓣环所占比例大于BAV组(64.8%vs.44.4%,P<0.05),BAV组椭圆形窦部占比例大于TAV组(72.2%vs.11.0%,P<0.05)。左右冠状动脉开口距瓣环平面的距离在BAV组高于TAV组(15.33±2.93mm vs.13.99±2.73mm；16.64±3.42mm vs.15.33±2.35mm；P<0.05),左右窦部高度在BAV组高于TAV组(19.54±379mm mm vs.17.98±3.32;21.39±3.23mm vs.19.98±3.01mm,P<0.05)。对瓣环大小与其他平面大小进行相关性分析,控制了年龄、性别及瓣叶数等因素的影响,瓣环大小与左室流出道平均直径关系最密切(r=0.856,P<0.01),其次为左室横径(r=0.609,P<0.01)。TAV组与BAV组患者在总体满足植入Edward Sapien支架或Medtronic CoreValve支架的要求符合率无明显差异(94.5%vs.91.7%,P>0.05)。结论：CT可证实重度狭窄的主动脉瓣狭窄的BAV组患者与TAV组患者在根窦部的解剖存在明显差异；两组在植入支架解剖要求的符合率上无明显差异。第三部分MDCT量化评价不同性别主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣钙化的差异目的：描述性别对主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣钙化的影响和差异,分析影响主动脉瓣膜钙化的各因素的作用。方法：入选2009年9月至2013年12月间隔1月内行超声心动图及心脏CT检查的主动脉瓣狭窄的连续患者,所有的患者都在4周内进行了经胸超声心动图检查(TTE)和心脏增强CT检查；经胸心脏超声评价主动脉瓣狭窄的血流动力学指标,心脏CT经重建图像进一步证实诊断,心脏CT对主动脉瓣膜钙化情况利用Agaston积分方法进行量化,经多层面重组后处理测量主动脉瓣环。结果：362例连续主动脉瓣狭窄患者(239例男性,年龄：63.37±11.54岁,31到89岁)入选,女性患者比男性患者平均年龄偏大(65.88±11.16岁vs.62.08±11.55岁,p<0.001)。其余除男性患者身高(1.69±0.06米vs.1.58±0.05米,P<0.001)、体重(70.77±10.35Kg vs.61.23±9.88Kg,P<0.001)及体表面积(1.82±0.15m2vs.1.63±0.14m2,P<0.001)较女性患者大以外,其他一般临床资料没有显著统计学差异。在男性患者中主动脉瓣膜钙化积分AVC显著大于女性患者(P<0.001),经体表面积及主动脉瓣环面积矫正后的AVCi和AVCd两个指标男性患者也大于女性患者,皆存在显著统计学差异(P=0.003,P=0.018)；两组患者中主动脉瓣钙化负荷指标AVC、AVCi、AVCd均与血流动力学指标峰值流速、平均跨瓣压差皆有较好的相关性(r皆大于0.62,P<0.001)。不同狭窄程度的男性患者较女性患者的瓣膜钙化负荷皆存在统计学差异(P皆<0.05)。随着年龄的增加,轻中重度主动脉瓣狭窄患者的瓣膜钙化积分与年龄均呈轻度正相关(r1=0.283,r2=0.311,r3=0.151,P都<0.001)。对与主动脉瓣膜钙化积分有线性相关的各因素年龄、冠脉钙化、BMI、跨瓣流速、LVEF、瓣环平均直径、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、主动脉瓣二瓣情况进行多元回归分析,最终得到对瓣膜钙化积分影响有关的因素按标准化回归系数从大到小分别为：跨瓣流速,性别,年龄,左室射血分数,平均瓣环直径(P皆<0.01)。结论：CT可以证实不同性别及不同狭窄程度的主动脉瓣狭窄的男性与女性患者,主动脉瓣的钙化负荷男性患者较女性患者大,存在统计学差异；无论狭窄程度如何,主动脉瓣狭窄患者的瓣膜钙化积分与年龄呈正相关；而主动脉瓣钙化情况与跨瓣流速、男性、年龄、左室射血分数、平均瓣环直径等因素相关。第四部分MDCT评价不同程度主动脉瓣狭窄患者主动脉根部及左心室结构差异目的：评价中重度主动脉瓣狭窄患者主动脉瓣环大小及左心室结构的差异,并分析影响主动脉瓣环及左心室室壁厚度的不同因素。方法：入选2009年9月至2013年11月内有超声心动图诊断提示存在主动脉瓣存在中重度狭窄且在与超声心动图间隔1月内同时进行心脏CT检查的连续患者,间隔时间内未行其他干预性手术治疗。排除患有风湿性心脏病史、主动脉瓣二瓣化患者,既往行瓣膜手术的患者以及存在陈旧心梗的患者。患者的主动脉瓣狭窄的血流动力学严重程度由经胸超声心动图诊断,并对心脏CT图像经图像后处理分析及测量,主动脉根部各径线以及左心室短轴位横径与室间隔、左室侧壁的厚度。患者的一般临床资料经病历查阅或电话随访获得。结果：入选对象共154例患者(101例男性,年龄为66.17±11.49岁,31到87岁)入选。其中,重度AS组患者比中度AS组患者平均年龄大(68.51±11.94岁vs.63.38±10.88岁,P<0.01)；其余两组之间除瓣膜血流动力学情况存在差异(4.87±0.54m/s vs.3.54±0.35m/s;P<0.001：58.22±13.89mm Hg vs.28.03±6.25mm Hg,P<0.001),一般临床情况无统计学差异。在校正了两组患者的基线的年龄的影响,CT测量两组不同狭窄程度患者男性患者的瓣环、窦部、窦管交界、左室流出道的平均直径以及左右冠脉开口、窦高皆较女性高,存在显著统计学差异(P皆<0.05),而各组之间的各平面椭圆指数均无统计学差异,但各平面之间椭圆指数存在统计学差异,左室流出道的EI最大,瓣环的E1次之,窦管交界处EI最小；两组不同性别AS患者中,左心室室间隔厚度及左心室侧壁厚度在组内及组间均存在统计学差异(P<0.05)。对影响主动脉瓣环直径的各因素进行多元回归分析,男性、LVEF更小、年龄更大、更大的BSA是瓣环直径更大的独立预测因素(标准回归系数依次为0.429,-0.343,-0.213,0.155,P都<0.05)；而对影响左室侧壁厚度的各影响因素进行多元回归分析得出,身高、Vmax、LV横径、性别分别是影响其大小的独立预测因素(标准回归系数依次为0.844,0.623,-0.322,-0.178,P皆<0.001)。结论：CT可以证实不同程度主动脉瓣狭窄患者主动脉根部及左心室测量指标的差异；性别、左心室功能、患者年龄及体表面积度更能影响主动脉根部解剖大小；而患者的身高更高,峰值跨瓣流速更大则更能预测左室侧壁厚度增加。