研究背景目前,对胃肠功能完整的重症卒中患者行早期肠内营养为临床共识。因为肠内营养较之于肠外营养更加符合患者的生理,可有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能,防止细菌移位,减少感染发生率。较之于以前使用喂食器或注射器分次喂养,现在一般临床上现在较为常用的方法为营养泵持续滴注喂养。相比于前者,肠内营养泵对减少肠内营养并发症如脱管、误吸、腹泻、呕吐、高血糖等都有一定的改善。即便如此,对于重症卒中患者来说,这些并发症也比其它重症患者发生的更高。这是由于重症卒中患者一般出现如高耗能与高代谢、血糖异常、免疫力低下、消化功能低、电解质紊乱,加上患者一般会出现意识障碍、吞咽困难,使得肠内营养实施过程比较困难。再加上肠内营养过程本身会发生的并发症,进一步影响这患者的恢复与预后。肠内营养实施的效果较为直接的一个指标为喂养达标率,即患者每天的实际完成量与目标量的百分比值。根据《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》,病人每日所需的肠内营养量为25 kcal/(kg·d)。当病人处于应激状态时,可以给予病人目标喂养量的60%,所以,患者肠内营养的第3天目标喂养量的60%为分界线,将进行早期肠内营养的患者分为两类：≥60%目标喂养量为达标,<60%为喂养不达标。但是关于肠内营养喂养达标的研究,临床上比较少见。临床上也很少注意患者肠内营养的喂养达标率。同样为了能更好的对患者实施肠内营养,使患者达到合理的能量及物质需求,在临床护理过程中,护士进行的最直观、有效的方法为监测患者的即时胃残余液量的大小。根据患者胃残余液量的大小调整肠内营养的喂养方案,以达到最优。现在胃残余量的测量方法普遍是护士使用注射器或喂食器抽吸鼻胃管直到呈负压状态,抽出来的量即是胃残余液量。但这种方法的准确性受到质疑,因为此种方法很容易受护士主观、鼻胃管管径、以及精确度的影响,使得结果不准确,并且也较为浪费肠内营养剂。为此寻找一种科学的准确的方法就成为一个迫切解决的问题。为此,在2002年You-Chen Chao等提出利用白利度计这种较为精确仪器引入来监测胃残余液。白利度计又称糖度仪、屈光折射仪,用于快速测定含糖溶液以及其它非糖溶液的浓度或折射率。这是由于光从一种介质斜射入另一种介质时,传播方向发生改变,从而使光线在不同介质的交界处发生偏折。这是由于光在两种不同的物质里传播速度不同,故在两种介质的交界处传播方向发生变化,光就产生了折射。根据光的折射原理,每一种物质具有其特定的折射率。而物质在溶液当中的折射率也反应了溶液光学特性。百利度计就是通过测量溶液的折射率来反应溶液的浓度。因此其广泛应用于制糖、食品、饮料等工业部门及农业生产和科研中。You-Chen Chao的基础研究认为当肠内营养剂由鼻胃管在肠内营养泵的推动下,以一定的速度进入胃内时会和胃液混合,当胃动力不足或其他原因造成的肠内营养剂不能有效的实时的进入下一阶段的消化时,就会出现肠内营养剂滞留于胃内,同胃液混合,形成残余胃液。通过研究四种肠内营养剂,分别在不同pH (pH=1, pH=4, pH=7, pH=8)和不同温度(4℃,25℃,27℃)只有在胃液的pH在极酸性值的时候,肠内营养剂的白利度值才发生改变--比期望值低,但这提示我们,肠内营养剂在胃内,成分没有发生变化,发生变化的只是其浓度的改变。研究表明,同一种肠内营养剂或物质在和蒸馏水以一定浓度稀释的时候,其折射率的改变是和其浓度成直线关系,BV=aC+b,其中C为营养液浓度,BV为对应白利度值,a、b为常数,随着营养剂的不同,直线关系式的斜率a不同。提示我们在正常胃内,肠内营养剂折射率和其稀释浓度同样呈直线关系。事实证明残余胃液中肠内营养剂的折射率同浓度呈线性相加关系(与温度、pH值无关),不同营养剂,直线关系式斜率不一样。为百利度计作为监测胃残余液做出了重要的实验支持。并在2004年通过白利度计监测并计算胃残余量并取得突破,但一直都未广泛用于临床。学者吕青青通过实验得出不同肠内营养在胃液白利度值和胃残余量的关系式(V=(BV1-1.8)*V打水量/(BV1-BV2)),这样使得胃残余量的测量值更加的客观以及科学,并提出这种检测方式得出的结果可能更准确预防隐形误吸。但是这种测量方式同肠内营养并发症之间的关系还不确定。因此,为了能更好的保证患者肠内营养的实施,本研究将从施行早期肠内营养的重症卒中患者入手,调查早期肠内营养喂养达标率的情况,然后找出其不达标的影响因素,并从监测胃残余量作为一个出发点,引入百利度计监测胃残余液量的方法,并通过基础验证,临床试验,来比较使用百利度计监测与注射器或喂食器监测的优劣,为临床护士监测胃残余液提供一个科学的准确的测量结果,以更好的调整肠内营养的供给,使患者受益。研究目的1.分析重症卒中病人早期肠内营养喂养不达标状况及其影响因素2.验证白利度计测量胃残余量的科学性3.对于施行早期肠内营养的重症卒中患者,将白利度计监测胃残余液同注射器或喂食器监测胃残余液两种方法进行临床对比试验,比较两组喂养达标情况及并发症情况。研究方法本研究分为两部分。第一部分：采取横断面研究,调查了2013年1月—-2014年6月某三级甲等医院神经内科重症脑卒中病人182例。纳入标准：①年龄≥18岁；②入住神经内科重症监护室后48 h内行肠内营养,并预计肠内营养时间>3 d的病人。排除标准：①有腹部、食道、十二指肠、胰腺、胃手术史；②从食道、胃或肠道给药有禁忌症者；③造瘘术肠内营养者；④孕妇；⑤有肺炎或疑似肺炎者；⑥胃部以下方式置管者；⑦入ICU 48 h内未进行肠内营养者。研究者在查阅大量文献综述的基础上采用自行设计的调查表进行调查。调查表由两部分构成：①病人的一般资料及一般检查情况,包括性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS)：等；②肠内营养支持相关资料,包括机械通气、腹泻、高血糖、呕吐或返流、误吸、胃残余量>100 mL等。根据《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》,病人每日所需的肠内营养量为25 kcal/(kg·d)。当病人处于应激状态时,可以给予病人目标喂养量的60%,因此,本研究以肠内营养的第3天目标喂养量的60%为分界线,将进行早期肠内营养的病人分为两类：≥60%目标喂养量为达标组,<60%为喂养不达标组。第二部分：基础试验：分别取肠内营养剂(瑞代、能全力、佳维体)各15ml,将肠内营养乳剂用蒸馏水分别稀释为：0%,6.2%,12.5%,25%,50%,75%,100%,充分混匀,测相关指标白利度值并记录相关数据,并用spss13.0软件推导肠内营养乳剂稀释浓度与其白利度值之间的关系式。并通过数学关系式推导白利度值与胃残余液量的关系。临床试验：采取随机对照实验方法,将患者分为白利度计组与注射器组,2014年6月至2014年12月入住某三级甲等医院神经内科重症监护室的,年龄>18岁的；预计需要进行鼻胃管进行肠内营养大于3天的脑卒中患者。临床研究排除标准：(1)有腹部、食道、十二指肠、胰腺、胃手术史；(2)从食道、胃或肠道给药有禁忌症者；(3)通过空肠造口术或胃造瘘述肠内营养者；(4)孕妇；(5)有肺炎或疑似肺炎者；(6)胃部以下方式置管者(7)肠内营养不耐受者；(8)不愿参与本研究者。对比主要指标为早期喂养达标率,二级指标为肠内营养并发症,如腹泻、误吸、高血糖、呕吐或返流等。3 统计学方法采用SPSS 13.0进行数据录入及统计分析。计量资料采用X±S表示,计数资料采用频数和百分比表示。其中计量资料使用t检验,计数资料采用卡方检验。相关因素分析,采用二分类logistic回归分析。检验水准设定a=0.05,P<0.05具有统计学意义。结果(一)第一部分1.符合纳入标准的病人共182例,其中目标喂养量达标者59例(32.4%),不达标者123例(67.6%)。2.两组一般资料比较,性别、年龄、是否发生高血糖比较(达标组VS不达标组,χ2=0.764, P=0.382;t=0.907,P=0.336;χ2=0.156,P=0.693),差异无统计学意义。GCS评分、是否发生腹泻、呕吐或返流、胃残余液量>100ml、是否行机械通气比较(达标组VS不达标组,t=2.180, P=0,022; χ2=5.627, P=0.018; χ2=7.319,P=0.007; χ2=4.511, P=0.034;χ2=8.132, P=0.004),差异有统计学意义。3.对有差异的因素行logistic回归分析显示,最终有4个变量进入了Logistic回归分析模型,分别为腹泻(OR=2.208,95%OR=1.042～4.682, P=0.039)、呕吐或返流(OR=8.112,95%OR=1.797～36.610, P=0.006)、胃残余量>100 mL(OR=4.087,95%OR=1.124～14.868,P=0.033)、行机械通气(OR=3.265, 95%OR=1.309～8.143, P=0.011)。(二)第二部分1基础试验结果1.1三种不同的肠内营养剂稀释浓度与白利度值成直线关系,分别为：不同浓度能全力的白利度值关系式为Y=X/22.8；不同浓度瑞代的白利度值关系式为Y=18.4/X；不同浓度佳维体的白利度关系式为Y=23.8/X。1.2白利度值与胃残余液量关系推导式为：V1=50×(BV2-2)/(BV1-BV2)。2临床试验结果2.1两组基线资料对比结果显示两组的性别、年龄、GCS评分、是否进行机械通气无统计学差异。2.2两组达标情况显示差异具有统计学意义。2.3两组发生误吸、腹泻、高血糖、呕吐或返流的并发症差异无统计学意义结论1重症卒中患者早期肠内营养达标率低于不达标率。2重症卒中患者肠内营养达标组对比不达标组结果显示,达标组的GCS评分、是否发生腹泻、呕吐或返流、胃残余液量>100ml、是否行机械通气要少于不达标组。3早期肠内营养不达标可能与腹泻、呕吐或返流、胃残余量>100 mL、行机械通气有一定的关系。4白利度计监测胃残余量具有科学的可行性5 胃残余液量与胃残余液白利度值之间的关系式为V1=50×(BV2-2)/(BV1-BV2)。6使用白利度计监测胃残余量比使用注射器或喂食器监测能提高重症卒中患者早期肠内营养的喂养达标率。