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研究背景及目的阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasia,VAIN)是一种与人乳头瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)感染相关的女性下生殖道鳞状上皮内瘤变,有进展为阴道癌的可能。根据病变程度,2012年美国病理家学会联合美国阴道镜及宫颈病理学会对VAIN重新进行了分类,包括低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。阴道LSIL大多可自行消退,极少进展为浸润癌,随访观察即可。阴道HSIL患者中约2%-13%可进展为浸润癌,较LSIL风险高,因此,对于阴道HSIL患者应采取积极治疗的管理方式,防止其发展为浸润癌。目前,关于阴道HSIL的治疗方法很多,包括局部药物治疗、激光治疗、手术治疗等,各有其优缺点。局部药物治疗相对安全,但治疗效果欠佳,复发率较高。激光治疗疗效好,复发率较低,但是对设备和技术要求较高。阴道近距离放疗、手术切除等治疗方式虽然临床治愈率较高、复发率较低,但并发症较多,可导致阴道缩短、狭窄、粘连、瘢痕形成、周围脏器损伤、性交困难等不良事件的发生,严重影响患者的生活质量,尤其是手术和放射治疗后复发或新发的VAIN,现有治疗方法难以满足目前需求。光动力疗法(Photodynamic Therapy,PDT)是一种药械结合新的治疗方式,可选择性消除病变,而又不损伤周围正常组织。目前PDT在皮肤科已经得到广泛,近年来逐步用于妇科疾病的治疗,特别是在与HPV病毒感染有关的下生殖道疾病的治疗中取得一定的疗效。PDT能够完整的保留器官正常的解剖结构及生理功能,保障疗效的同时又能提高安全性,改善患者的生活质量。但关于PDT在阴道HSIL患者的应用中的研究较少,本研究目的是通过比较手术切除与PDT两种不同治疗方式在阴道HSIL患者中的疗效与安全性,探索PDT在治疗阴道HSIL患者中的应用价值,为阴道HSIL患者治疗方案的制定提供依据。材料与方法选取2017年8月-2019年4月于郑州大学第一附属医院治疗的阴道HSIL患者47例为研究对象,收集患者所有临床资料,包括:年龄、既往病史、HPV分型检测结果、宫颈/阴道细胞学检测结果(TCT)、治疗方式及预后等情况。根据治疗方式进行分组,分别为:PDT组和手术组。PDT组:采用5-氨酮戊酸光动力疗法(Photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid,ALA-PDT)。将新鲜配制的20%的ALA溶液外敷于患者阴道病灶处,持续3-5小时后,用635nm红光直接照射患者病变处,能量密度为80-100 J/cm2,治疗光斑应完全覆盖病灶,照射时间为30-40分钟。每两周治疗1次,直至阴道镜下病灶完全消失。手术组:在全麻下行经阴道或腹腔镜下阴道部分切除术。比较分析两组不同治疗方式的疗效和安全性。采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析,认为P<0.05差异具有统计学意义。结果1 患者一般情况本研究共纳入47例阴道HSIL患者,其中PDT组26例,手术切除组21例。ALA-PDT组患者平均年龄为(42.15±12.61)岁,手术切除组为(46.43±11.03)岁。ALA-PDT组7例患者(26.92%)合并CIN,1例(3.85%)合并外阴上皮内瘤变;手术切除组中有3例患者(14,28%)合并CIN病变。ALA-PDT组中13例患者(50.00%)既往有子宫切除史,手术切除组中11例患者(52.38%)既往有子宫切除史。两组间患者年龄、子宫切除史、合并宫颈/外阴上皮内瘤变史等差异均无统计学意义(P>0.05)。2 治疗前HPV检测情况在治疗前,ALA-PDT组中有24例患者行HPV分型检测,23例患者(95.83%)HPV分型检测呈阳性,其中HPV16亚型12例(50.00%)、HPV18亚型2例(8.33%)、其他高危型9例(37.50%);1例患者HPV检测呈阴性(4.17%)。手术切除组在治疗前有19例患者进行HPV分型检测,18例患者HPV分型检测呈阳性(94.74%),其中HPV16亚型11例(57.89%)、其他高危型7例(36.84%);1例患者HPV检测呈阴性(5.26%)。治疗前,ALA-PDT治疗组与手术切除组间在HPV感染率以及HPV亚型的分布上差异无统计学意义(P>0.05)。3 治疗效果中位随访13月(6-24月),两治疗组间随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。ALA-PDT治疗组平均治疗次数为(4.96±1.74)次,其中25例患者治愈(96.15%),仅1例患者病变持续存在(3.85%),HPV清除率为56.52%。手术切除组中20例患者治愈(95.24%),1例患者病变持续存在(4.76%),HPV清除率为44.44%。随访中47例患者均无复发或进展为浸润癌者。两组患者的治愈率和HPV清除率,差异无统计学意义(P>0.05)。4 不良反应21例手术切除患者均存在术中出血,范围在20-50ml之间,术中无一例患者发生损伤膀胱、尿道、直肠等并发症;术后1例患者出现因局部切口感染引起的高热、1例患者出现阴道缩短、2例患者发现阴道瘢痕形成、2例年轻患者自诉性交困难。ALA-PDT治疗组26例患者中,在治疗过程中均可耐受治疗强度,治疗后6例患者出现阴道分泌物增多,1例患者出现间断性下腹部坠胀感,症状均较轻微,持续3-5天后自行缓解,未给予特殊治疗。26例ALA-PDT治疗患者中无一例发生阴道出血、感染、溃疡、愈合不良、瘢痕形成以及阴道缩短、狭窄等较为严重的并发症。结论1.ALA-PDT在治疗阴道HSIL患者中疗效显著,与手术切除疗效无明显差异。2.ALA-PDT治疗阴道HSIL患者比手术切除治疗安全性更高。