[背景]鹤膝风包含多种疾病,相当于现代医学膝关节炎,是风湿免疫科的常见病、难治病,由于它是全身承重最大、活动频繁、滑膜面积最大的关节,因此成为类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)、骨性关节炎(Osteoarthritis, OA)等疾病最常累及的关节。目前该病内科治疗手段主要有非甾体消炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDS)和改善病情药(disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDS),但疗效欠佳、副作用大,患者依从性差；生物制剂在国内外逐渐被推广应用,但费用高,不适合国情；外科治疗并发症多、风险较高。因此发挥中医特长、探寻辨治规律、发掘有效方药应是研究方向。鹤膝风属中医学病名,是临床常见疾病,表现为膝部肿痛。具有发病率高、病程长、病情重、治疗困难的特点。目前未将鹤膝风作为中医独立疾病做系统研究。我科为国家中医药管理局中医痹病学重点学科,10年前即开展对鹤膝风的临床研究,至今发表多篇论文。房定亚老师为学术带头人,中药治疗鹤膝风积累了丰富的经验。他认为本病病程日久,膝部红肿热痛反复发作,病机特点为热毒蕴结兼夹气阴亏虚,运用四神煎疗效明显,呈现专病专方的特点。但多为病例报道或回顾研究。有必要对房定亚老师经验做系统性研究,对鹤膝风的病因病机、病证特点、治疗规律进行总结。[目的]文献研究：通过古医籍文献研究总结鹤膝风的病因病机、证候特点、鉴别诊断及治法方药等；通过现代文献研究论述鹤膝风包含疾病的中西医研究进展。病案研究：通过对我科专病门诊鹤膝风医案进行整理、分析,探讨鹤膝风的病因病机、证候特点及用药规律。临床研究：通过临床病例观察,验证四神煎加味治疗鹤膝风的临床疗效和安全性,探索提炼中医药治疗的特色和优势,分析内毒理论在鹤膝风诊治中的指导作用,为临床治疗鹤膝风提供新的思路和方法。[方法]文献研究：采用文献整理、分析归纳的方法,利用中医世家古文献数据库、CNKI中文期刊数据库和PubMed数据库,采用关键词检索出文献,根据文献内容整理、归纳,总结鹤膝风的病名、病因病机、鉴别诊断、治法等内容,以及现代中西医研究进展。病案研究：采用横断面流行病学研究方法,观察专病门诊所有符合入组标准的病人,采集病人病历资料,通过“中国中医科学院西苑医院科研病例采集系统”,进行病历资料提取录入,将临床信息转化为可分析的结构化数据,利用SQL Server工具对病人的一般资料、症状、证候等进行描述性分析,运用Weka3.4数据挖掘软件对症状-证候-治法-中药、证候-治法-中药、治法-用药-用量进行关联规则分析,总结分析鹤膝风的辨治规律。临床研究：采用前瞻性区组随机、阳性药对照、盲法评价、探索性试验方法,将90例鹤膝风热毒蕴结型患者随机分为中药组、中西医结合组和西药组,每组30例,中药组予四神煎加味口服(生黄芪30克、银花30克、远志8克、石斛30克、川牛膝15克、虎杖10克、白花蛇舌草20克),中西医结合组予四神煎加味联合布洛芬缓释胶囊口服,西药组予布洛芬缓释胶囊口服,连续用药4周,选取治疗前、治疗2周、4周作为评价时点,观察疼痛VAS评分、膝关节周径改善率、WOMAC评分、中医症状评分量表、血沉及C反应蛋白等指标,评价四神煎加味治疗鹤膝风热毒蕴结型的临床疗效。[结果]1文献研究鹤膝风以膝肿痛、股胫肌肉消瘦为典型表现。古代医家对鹤膝风病因病机有外邪论、阴虚论、阳虚论等。辨证有急、缓、寒、热的不同,虚实夹杂的病人证候特点不明确。鉴别诊断有鹤膝痈、膝眼毒等。治疗有补肾、补血、健脾、疏肝等多种方法。热毒证治疗记载较少,仅有养阴清热、利湿清热等方法。鹤膝风包含多种疾病,目前中医研究较多的是膝关节骨性关节炎。病机为肝肾不足、痰瘀互结。本病急性期膝部肿痛,多责之于实证,以湿热证为多,治疗以清热利湿为治则。类风湿性膝关节炎研究较少,未见病因病机、证候特点的研究,散见针灸、关节腔注射中药等少量报道。鹤膝风相当于现代医学的膝关节炎,虽隶属不同的疾病,但病理有相同之处,都是局部免疫炎性反应介导的关节炎。中医证型与炎症因子具有相关性。目前生物制剂的运用渐为热点。2病案研究共收集鹤膝风病例143例,男性19人,女性124人,男女比例为1：6.5。平均年龄56.6岁,发病年龄小于40岁(含40岁)9例,占6.27%；41-50岁(含50岁)26例,占18.18%；大于50岁108例,占75.55%。病程小于1年(含1年)18例,占12.58%；病程1-5年(含5年)25例,占17.48%；病程大于5年100例,占69.94%。类风湿性膝关节炎110例,占76.92%；膝关节骨性关节炎33例,占23.08%。常见症状有关节肿胀、皮肤温度热、拘急疼痛、重浊感、腰膝酸软、倦怠无力、屈伸无力、口干。主要证型热毒蕴结型占44.06%、痰瘀互结型占26.58%、肝肾不足型占25.18%、阳虚寒凝型占4.18%。主要治法为清热解毒、活血化瘀、祛湿化痰、益气养阴、解痉止痛等。常用中药92味,其中四神煎(生黄芪、远志、石斛、银花、川牛膝)为必用药物。其他常用药物有虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣、白芍、山慈姑、生甘草、葛根、稀签草、蜂房、青风藤等。3临床研究本研究共观察88例鹤膝风热毒蕴结型患者,其中中西医结合组30例、中药组30例、西药组28例。三组间性别、年龄、病程、病种无显著性差异。中西医结合组、中药组、西药组总体疗效分别是86.67%、83.33%、82.14%,经统计学分析无显著性差异。中西医结合组疗效并未因联合使用布洛芬而增加。在治疗观察过程中,中药组不良反应为腹泻,但症状轻微,不良反应发生率低于中西医结合组和西药组。本研究主要疗效指标包括疼痛VAS评分、膝关节周径改善率。(1)疼痛VAS评分：治疗2周时,中药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,差异有显著性(P<0.05)。西药组较治疗前相比无显著性差异(P>0.05)。三组间比较中西医结合组较西药组改善明显,差异有显著性(P<0.05)。治疗4周时,三组较治疗前相比均有改善,差异有显著性(中西医结合组、西药组P<0.01,中药组P<0.05)。三组间比较无显著性差异(P>0.05)。(2)膝关节周径改善率：治疗2周与本组治疗前相比,中西医结合组、中药组均有不同程度改善,有显著性差异(P<0.05)。西药组无显著性差异(P>0.05)。三组同期比较,中西医结合组、中药组与西药组相比,有显著性差异(P<0.05)。治疗4周与本组治疗前相比,中西医结合组、中药组和西药组均有显著性差异(中西医结合组、中药组P<0.01,西药组P<0.05)。三组同期比较,中西医结合组、中药组与西药组相比,有显著性差异(P<0.01)。本研究次要疗效指标包括WOMAC评分、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C反应蛋白(c-reactive protein, CRP)、中医症状积分。(1) WOMAC评分：治疗2周时,中药组、西药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,无显著性差异(P>0.05)。三组间同期比较无显著性差异(P>0.05)。治疗4周时,中药组、西药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,无显著性差异(P>0.05)。三组间同期比较无显著性差异(P>0.05)。(2) ESR:治疗2周时,中药组、西药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,无显著性差异(P>0.05)。三组间同期比较无显著性差异(P>0.05)。治疗4周时,中药组、西药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,无显著性差异(P>0.05)。三组间同期比较无显著性差异(P>0.05)。(3) CRP:治疗2周与本组治疗前相比,三组均有不同程度降低,差异有显著性(中西医结合组P<0.01,中药组、西药组P<0.05)。三组同期比较,无显著性差异(P>0.05)。治疗4周与本组治疗前相比,三组均有不同程度降低,差异有显著性(中西医结合组、中药组P<0.01,西药组P<0.05)。三组同期比较,无显著性差异(P>0.05)。(4)中医症状积分：治疗2周时,中药组和中西医结合组较治疗前相比有改善,差异有显著性(P<0.01),西药组与治疗前相比无显著性差异(P>0.05)。三组间比较中西医结合组和中药组较西药组改善明显,差异有显著性(P<0.01)。治疗4周时,三组较治疗前相比有改善,差异有显著性(中西医结合组和中药组P<0.01,西药组P<0.05)。三组间比较,中西医结合组和中药组较西药组改善明显,差异有显著性(P<0.01)本研究中,中药组和中西医结合组中医症状积分改善、膝关节周径改善率优于西药组,中西医结合组VAS评分改善治疗2周时优于西药组。中药组和中西医结合组WOMAC评分、ESR、CRP的疗效方面与西药组相比无差异。[结论]1文献研究：鹤膝风的毒热证古籍及现代文献均未见系统研究。鹤膝风多为虚实夹杂之证,古籍中治疗多以温通、调补为主,对热毒证记载较少。现代对鹤膝风证治规律、尤对热毒证的探索研究仍为空白。2病案研究：鹤膝风膝关节红肿热痛,热毒蕴结是其临床特点。通过对鹤膝风的证候、辨证、治法、处方及用药整理研究,鹤膝风膝关节红肿热痛为常见症状,热毒蕴结型是鹤膝风常见证型,尤多见于类风湿性膝关节炎的病人。由于病情日久,虚实夹杂,病机特点是本虚标实,以热毒蕴结为突出表现兼夹气阴亏虚、痰瘀互结。鹤膝风常用的基础方剂是四神煎。3临床研究：四神煎加味治疗鹤膝风热毒蕴结型疗效肯定。四神煎加味治疗鹤膝风热毒蕴结型可明显改善关节红肿热痛的临床症状,并没有因联合布洛芬而使总体疗效提高。四神煎加味在改善关节疼痛、肿胀等方面较布洛芬起效快,并可改善全身状态,安全性和依从性均优于布洛芬。四神煎加味中银花、虎杖、白花蛇舌草清热解毒,川牛膝解毒活血,生黄芪助气脱毒,少佐远志利湿化痰,石斛益气养阴,全方驱邪扶正、标本兼顾,可作为鹤膝风热毒蕴结型的专病专方。通过辨治规律探索及临床病例对照研究,在中医学内毒理论指导下,抓住膝关节红肿热痛这一关键证候,发现热毒蕴结型为鹤膝风的常见证型,以清热解毒为主,佐以益气养阴、化痰活血法治疗可以取得满意疗效。内毒理论对临床治疗具有指导意义。