2020年2月25日,中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保险制度改革的意见》指出,要“着力解决医疗保险发展不平衡不充分的问题”。医疗保险风险调整机制是一种重要的医疗资源配置机制,在国际上广为使用。风险调整机制的核心是基金跟着健康风险走/同命同价。然而在我国,对医疗保险风险调整机制的研究还处于初级阶段。本文通过对医疗保险风险调整机制进行详细综述,从风险调整机制的缘起、概念功能和应用范围、风险调整机制核心要素、风险调整模型以及风险调整机制影响和改进五个方面进行研究,研究发现:(1)20世纪70-90年代,多元保险人体制开始医疗保险制度改革的探索,为促进公平竞争,引入风险调整机制——根据参保人健康风险的大小以人头费的形式进行医疗资金拨付。风险调整机制的引入使得医疗保险主体由传统的三方关系变为四方关系,医疗保险基金成为改革的重点,在降低医疗服务价格、提高医疗服务质量和效率方面展开竞争;(2)在多元竞争性保险人体制中,风险调整机制的筹资机制可分为两种:外部筹资模式和内部筹资模式。两者共同点是围绕“精算公平保费等于风险调整后的人头费”进行保费设置,重点在于风险调整保费占医疗保险总保费的比重大小,这决定着风险调整机制发挥作用的程度;(3)风险调整机制的资金分配是风险调整机制的重点,其核心要素是风险调整因子,风险调整因子对医疗保险基金有着激励和引导功能。风险调整模型有一套复杂的机制和制度。基金汇集和分配者根据设定的风险调整模型对医疗保险基金进行资金分配。各国风险调整模型经历了从社会人口学模型向基于健康的模型演变的过程;(4)风险调整机制在促进公平和效率方面发挥了重要作用,但人口学风险调整模型为风险选择提供激励,基于健康的模型又受到限制。为弥补风险调整机制带来的财务压力,许多国家引入风险分担机制,风险分担虽然对缓解基金支出压力起到一定的积极效果,但同时也降低了对效率的激励,医疗保险风险调整机制仍在不断改进。此外,本研究还系统研究了中国医疗保险风险调整机制。研究发现,医疗保险风险调整机制的资源配置功能对解决当前医疗保险领域面临的不平衡、不充分问题具有重要意义。中国医疗保险制度需要具备实施风险调整机制的基本条件,并从风险调整筹资机制、医疗资金配置机制和风险调整模型评估等方面提出建议。