目的(1)通过对天津医科大学总医院重症医学科(ICU)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的病历资料进行收集分析,探讨ESBLs-VAP发生的预测因素,以提高临床医师对该疾病的预防意识和降低其发生率。(2)通过观察机械通气患者外周血中T淋巴细胞亚群比例及NK细胞占淋巴细胞比例的变化,来探讨危重症患者呼吸机相关性肺炎的发生与患者免疫功能状态之间的相关性。方法第一部分选取2013年1月-2016年12月天津医科大学总医院重症医院科这4年期间4643例机械通气患者中确诊为VAP的患者病历,将感染ESBLs(+)VAP患者为病例组,感染ESBLs(-)菌VAP患者为对照组,收集两组患者的病例资料进行回顾性分析,包括患者的一般情况、是否昏迷、有无基础肺疾病及脓毒症、休克、临床评分,血清白蛋白(ALB)水平,机械通气时间(MV),ICU住院时间,抗生素使用情况,是否使用糖皮质激素,有创操作,治疗转归等。对上述因素进行单因素分析,对单因素分析中有统计学意义的因素采用非条件Logistic回归分析,筛选ESBLs-VAP的危险因素,并同时分析其病原学特点。第二部分通过前瞻性研究,选取天津医科大学总医院重症医学科2016年6月至2016年12月外科术后机械通气治疗患者120例为初筛研究对象,严格按照纳入标准最终共纳入53例患者为研究对象。采用流式细胞仪动态检测机械通气患者外周血T细胞亚群比例及NK细胞比例的变化,选取患者入科时,机械通气48小时,机械通气达1周时为观察时间点。结果第一部分(1)4643例机械通气患者,最终有105例发生呼吸机相关性肺炎,发病率为2.3%,VAP患者中有23例感染ESBLs(+)菌VAP,其在VAP中发病率为21.9%。ESBLs(+)菌VAP患者23例中,死亡12例,死亡率52.2%,ESBLs(-)菌VAP患者82例中,死亡30例,死亡率36.6%。(2)VAP患者共培养出133株病原菌。结果提示革兰阴性杆菌为主要致病菌。共检出革兰阴性菌123株(92.4%),革兰阳性菌7株(5.3%),真菌3株(2.3%)。前三位病原菌依次是肺炎克雷伯菌43株(32.3%)、鲍曼不动杆菌34株(25.6%)、铜绿假单胞菌14株(10.5%)。肠杆菌感染导致的ESBLs-VAP主要病原菌以肺炎克雷伯菌为主,占66.2%。(3)经单因素分析发现,多种因素有预测价值,包括肺部基础疾病、昏迷、气管镜、气管切开、ICU住院时间、血白蛋白水平、机械通气≥5天、抗生素种类>2种、抗生素总天数(P<0.05)。进一步将有统计学意义的单因素进行多因素二分类Logistic回归分析发现肺部基础疾病(OR=2.213)、昏迷(OR=4.109)、白蛋白水平(OR=0.325)、机械通气时间≥5天(OR=5.262)、抗生素>2种(OR=5.061)是ESBLs(+)肠杆菌VAP的独立危险因素。其中,白蛋白水平越低发生感染的风险越高。第二部分本研究共纳入2016年6月至2016年12月重症医学科符合纳入标准,机械通气时间大于1周患者53例,其中确诊VAP患者22例,对照组共31例为未发生VAP的患者。两组患者在年龄,性别方面未见显著性差异。其中VAP组死亡率为22.7%,非VAP组死亡率为9.7%,VAP组死亡率高于非VAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。VAP组与非VAP组患者相比,VAP组患者机械通气时间明显增加(15.5±6.2,11.3±4.3)天,住院时间明显延长(18.8±9.7,15.6±6.8)天(P<0.05)。机械通气48h,1周时,VAP组NK细胞比例分别为(10.02±5.65,12.23±5.87)%明显低于非VAP组(13.37±8.13,16.06±6.22)%,(P<0.05)。机械通气1周时,VAP组淋巴细胞计数明显低于非VAP组,CD8+T细胞比例VAP组明显高于非VAP组(27.33±6.32,23.81±5.67)%(P<0.05)。研究结果表明,VAP组患者的免疫功能低下,在机械通气48h以后出现,尤其是1周时明显,容易并发病原菌的感染,因此应加强营养及护理,预防VAP的发生。结论(1)VAP的主要致病菌是革兰阴性菌,位于前三位的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌,其中肠杆菌感染导致的ESBLs-VAP主要病原菌以肺炎克雷伯菌为主。(2)多种危险因素参与ESBLs-VAP的发生,其中昏迷、低蛋白血症、机械通气时间≥5天、抗生素>2种为ICU中VAP患者发生ESBLs肠杆菌感染的独立预测因素。(3)危重症患者容易发生营养不良,在机械通气48小时以后出现明显的免疫功能低下,尤其1周时为著,患者更容易发生呼吸机相关性肺炎。(4)VAP患者营养免疫状态低下,死亡率明显增加,且机械通气时间及ICU住院时间明显延长。