一、前言上颌后牙区的单牙或多牙缺失是口腔种植修复的常见病例,一直是口腔种植修复的难点。因该区域牙缺失后牙槽嵴吸收,解剖位置毗邻上颌窦,受上颌窦气化等的影响,导致该区域可利用骨量常常不足10mm,不能常规植入种植体,使手术的复杂性增加及成功率降低。该区域骨量不足的其它原因还有：牙缺失前因牙周炎、外伤以及手术等原因存在严重的齿槽骨吸收；激素代谢作用导致骨吸收等。对此,临床可通过上颌窦底抬高并植骨术来增加上颌后牙区的骨量,以实现种植义齿修复,该技术于1975年由Tatum提出。Boyne和Jame首先报道了上颌窦成型术,随后不少学者对上颌窦成型术进行改良,形成两种主要术式：(1)上颌窦开窗式提升术(2)上颌窦闭合式提升术或冲顶式上颌窦提升术。该项技术的运用在临床效果中得到验证,种植体成功率得到提高。由于上颌窦及周边解剖结构的变异较多,给骨增量外科手术带来术式设计与操作的困难,了解有关上颌窦内及上颌窦周边的解剖学结构,对于上颌窦提升术的成败有着极其重要的意义。近年来头颅锥形束CT(Cone-beam computerized tomography CBCT)在分辨率、精确度、有效剂量及多平面重建影像等综合表现较其它影像学手段具有较大优势,给临床影像学对上颌窦解剖结构研究分析提供了有利条件。目前国内外学者对上颌窦解剖影像学研究报告较少,缺乏相关数据来参考制定上颌窦区骨增量手术的标准。本研究旨在建立大样本的汉族人群的问卷信息库和上颌窦CBCT数据库,测量上颌窦及其周围重要解剖结构的相关数据,以期为涉及上颌窦的种植修复病例制定治疗计划提供参考,也为长期跟踪研究上颌窦解剖变化制定出相应的测量方法标准。二、目的本课题旨在通过CBCT观察汉族人群上颌窦的解剖形态；1、上颌窦骨分隔的发生情况、位置分布、高度以及双侧高度间对比,发生情况与缺牙史之间相关性；2、上颌窦内壁近远中距离的平均值、最小值和最大值及性别间、左右侧差异,以及与缺牙时间之间比较；3、上颌窦颊腭侧宽度的平均值、最小值和最大值及性别间、左右侧差异以及与缺牙时间之间比较；4、上颌窦前外侧壁的平均值、最小值和最大值及性别间、左右侧差异。三、材料与方法1、临床资料收集：建立及收集广东省口腔医院特诊中心收治的因正畸及种植治疗拍摄头颅CBCT的患者问卷信息库。2、实验仪器：QR-DVT9000NEWTOM颌面专用CT。自带专用软件QR-NNT Version3.00英文版。3、测量方法：(1)校准：拍摄CBCT后,自动生成以受检者姓名命名的数据文件夹,Volumetric Data下打开Dicom文件,执行初始重建,出现矩形框(AP,LL),使矩形框的在矢状切面下水平基准线与前鼻棘点(ANS)后鼻棘点(PNS)之间连线平行,矩形框测量范围应覆盖上颌骨。在ISO栏选择0.5mm层厚,调整对比度、灰阶度,最后转入Study模式重建进行测量,在选取相应基准点及切面后对各研究项目进行测量。(2)上颌窦骨分隔在Freecut栏中点击打开轴面,移动观察栏,发现双侧上颌窦骨分隔位置,用软件中New freecut命令截取骨分隔所在位置的矢状切面,以此切面的上颌窦底壁作为基点,测量骨分隔最高点的高度距离,并记录骨分隔位于天然牙根方相应的上颌窦底壁位置。(3)上颌窦内壁近远中距离Study模式下的MPR栏,在轴面栏中水平基线要通过颧牙槽嵴线(Zygomaticalveolar line, ZAC line),正中基线要过中线,调整后在冠状切面栏中确定并记录硬腭鼻腔侧皮质骨最低点的层数号Ax(n),在Freecut栏在其上方10mm处,截取轴面,用工具栏中的软件测量上颌窦内壁近远中距离。(4)上颌窦前外侧壁厚度方法与测量上颌窦内壁近远中距离相同。(5)上颌窦颊腭侧宽度Study模式下的MPR栏,在轴面栏中调整水平基线使其通过颧牙槽嵴线(ZAC line),正中基线通过中线,转入Freecut栏中,用New freecut命令截取以ZAC line为基准线的冠状切面,在该切面中用工具栏中的软件测量,以硬腭水平面为基准,测量以同侧上颌窦内壁至外侧壁的距离作为上颌窦颊腭侧宽度。1、统计方法采用SPSS13.0软件包对测量数据进行统计学处理,计量资料用(X±S)表示。对上颌窦骨分隔高度、上颌窦内壁近远中距离、上颌窦颊腭侧宽度、上颌窦前外侧壁等计量资料进行正态性检验,检验后进行统计描述。上颌窦骨分隔左右两侧间比较采用独立样本t检验。上颌窦骨分隔的发生情况与缺牙史间关系采用x2检验。上颌窦内壁近远中距离、上颌窦颊腭侧宽度及上颌窦前外侧壁厚度均采用配对t检验进行左右间比较,采用单个重复测量因素方差分析对性别间及左右间检验差异及交互效应。上颌窦内壁近远中距离及颊腭侧宽度与缺牙时间的关系采用单个重复测量因素方差分析。P<0.05为有统计学意义。四、结果本临床实验共收集243份调查问卷及相应Dicom原始数据,排除22份无效数据,共有221份有效数据纳入研究。221例患者其中男性130名,女性91名,最小年龄18岁,最大年龄83岁,平均年龄49.5岁。221名患者中58名上颌后牙区无缺牙,84名单侧上颌后牙部分缺失,62名双侧上颌后牙部分缺失,17名上颌无牙颌。1.上颌窦骨分隔(1)上颌窦骨分隔发生情况221例患者CBCT资料中出现上颌窦骨分隔患者为34例,221例患者442个上颌窦中42个上颌窦出现共51处骨分隔。其中35个上颌窦存在1处骨分隔,8个上颌窦存在2处骨分隔,1个上颌窦存在3处骨分隔。以上颌窦数为对象,上颌窦骨分隔发生率为9.50%(42/442),以骨分隔总数为对象,以患者数为对象,上颌窦骨分隔发生率为1538%(34/221)。(2)上颌窦骨分隔位置本研究以上颌窦作为研究对象,把上颌窦底分成三部分,以第一磨牙近中颊根的近中到上颌窦前壁之间相应区域为前部,第二磨牙远中颊根的远中到上颌窦后壁之间相应区域为后部,第一磨牙近中颊根到第二磨牙远中颊根之间的相应区域为中部。骨分隔发生率在上颌窦的各个部位不尽相同,前部发生率：25.49%(13/51)、中部发生率：66.67%(34/51)、后部发生率：7.84%(4/51)(3)上颌窦骨分隔高度51处骨分隔最小值为2.9mm,最大值14.2mm,平均值6.50±2.83mm。左侧骨分隔均数±标准差为6.58+2.54mm,右侧骨分隔均数±标准差为6.48±2.61mm。左右侧上颌窦骨分隔进行两独立样本t检验,结果P=0.909>0.05,表明左右侧上颌窦骨分隔高度均数之间无统计学差异。2.上颌窦内壁近远中距离442个上颌窦,左侧上颌窦内壁近远中距离最小值为13.4mm,最大值为43.0mm,均数±标准差为33.20±4.68mm,中位数为34.1mm。右侧上颌窦内壁近远中距离最小值为6.1mm,最大值为43.7mmn,均数±标准差为33.51±±4.88mm,中位数为34.2mm。左右侧上颌窦内壁近远中距离间进行配对t检验,P>0.05,表明左右侧上颌窦内壁近远中距离无统计学差别。部位与性别间比较进行单个重复测量因素方差分析,结果：左右侧上颌窦内壁近远中距离比,P>0.05,表明不同部位间比较无统计学差异。性别间对比P>0.05,表明男女间比较无统计学差异。不同部位与不同性别间的交互效P>0.05,表明部位与性别间无显著交互效应。研究上颌窦内壁近远中距离是否会随着缺牙时间的变化而产生影响,进行双侧上颌窦内壁近远中距离和缺牙时间分组单个重复测量因素方差分析,结果：时间组别因素的主效应P>0.05,无统计学差异；左右侧之间比较：P>0.05,无统计学差异；时间组别与部位之间比较P>0.05,无交互效应。表明双侧上颌窦内壁近远中距离在不同缺牙时间组别间比较无差别。3.上颌窦颊腭侧宽度共442个上颌窦,221个左侧上颌窦颊腭侧宽度最小值为7.3mm,最大值27.0mm,均数±标准差为16.53±3.61mm,中位数为16.5mm。221个右侧上颌窦颊腭侧宽度最小值为7.5mm,最大值33.3mm,均数±标准差为16.66±3.61mm,中位数为16.5mm。左右侧上颌窦进行配对t检验,结果P>0.05,表明左右侧上颌窦颊腭侧宽度无统计学差异。部位与性别间比较进行单个重复测量因素方差分析,结果：性别因素的主效应P>0.05,表明男女间比较无统计学差异,左右侧之间差异P>0.05,无统计学差异,性别与部位间P>0.05,无交互效应。研究上颌窦颊腭侧宽度是否会随着缺牙时间的变化而产生影响,进行双侧上颌窦颊腭侧宽度和缺牙时间分组单个重复测量因素的方差分析,结果：时间组别因素的主效应P>0.05,无统计学差异；左右侧间比较P>0.05,无统计学差异；时间组别与部位之间比较P>0.05,无交互效应。表明双侧上颌窦颊腭侧宽度在不同缺牙时间组别间比较无差别。4.上颌窦前外侧骨壁厚度共442个上颌窦,221个左侧上颌窦前外侧骨壁厚度最小值为0.6mm,最大值为5.9mm,平均值为1.58±0.57mm,中位数为1.4mm。221个右侧上颌窦前骨壁厚度最小值为0.6mm,最大值为5.3mm,平均值为1.61±0.51mm,进行正态性检验,P<0.10,中位数为1.5mm。左右侧上颌窦进行配对t检验,结果P>0.05,表明左右侧上颌窦前外侧骨壁厚度无显著差异。部位与性别间比较进行单个重复测量因素方差分析,结果：性别因素的主效应P=0.030<0.05,表明性别间比较有统计学差异,男性的上颌窦前外侧壁厚度比女性大。左右侧之间差异P>0.05,无统计学差异。性别与部位之间交互效应P>0.05,表明性别与部位间无显著交互效应。五、结论CBCT可有效应用于上颌后牙区种植手术的术前诊断,通过对实验对象的CBCT数据测量分析,我们得出以下结论：1.汉族人群上颌窦骨分隔发生率,以上颌窦数作对象为9.50%,以患者数作对象为15.38%,较其它人种低。骨分隔常见于第一磨牙近中颊根到第二磨牙远中颊根之间的上颌窦中部相应区域,平均高度6.50+2.83mm。2.人群的上颌窦内壁近远中距离,左侧：极值为13.4mm、43.0mm,均值为34.1mm。右侧：极值为6.1mm、43.7mm,均值为34.2mm。左右侧上颌窦间、性别间无统计学差异。3.汉族人群的上颌窦颊腭侧宽度,左侧：极值为7.3mm、27.0mm,均值为16.5mm。右侧：极值为7.5mm、33.3mm,均值为16.5mm。左右侧上颌窦间无统计学差异,性别间无统计学差异。4.汉族人群的上颌窦前外侧骨壁厚度,左侧：极值为0.6mm、5.9mm,均值为1.4mm。右侧：极值为0.6mm、5.3mm,均值为1.5mm。左右侧间上颌窦无统计学差异,性别间存在差异,且男性厚度大于女性。5.缺牙时间与上颌窦内壁近远中距离、上颌窦颊腭侧宽度之间没有相关关系,表明上颌窦长宽径没有因缺牙时间长短而产生变化。6. CBCT可用于上颌窦解剖形态的影像学分析,并可用于特殊解剖结构的精确测量.对缺牙区种植手术术式的选择及上颌窦骨增量技术应用有指导作用。