背景与目的脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation; BAVM)由于在治疗上存在复杂性、多样性以及致死、致残率高等问题,一直是神经外科医师所面临的难题。BAVM的治疗目的是完全切除或闭塞畸形血管团、消除或减少BAVM破裂出血的风险、最大程度地保护神经功能、恢复脑组织正常的血液循环。近年来,随着显微神经外科技术、神经介入技术、神经放射外科以及神经麻醉学的迅速发展,BAVM的外科治疗也取得了长足进步。目前,BAVM的外科治疗方法主要有神经外科显微手术切除、血管内栓塞介入治疗、立体定向放射外科治疗以及三种方法相结合的综合性治疗,虽然各有优势,但同时也存在一定的局限性,到目前为止,尚无可供参考的标准化治疗方案。本研究通过回顾总结67例BAVM的治疗经验,结合相关的文献复习,对比显微外科手术、血管内介入栓塞以及保守治疗三种方法的治疗效果,同时,对可能影响BAVM治疗结果的因素进行分析,拟探讨BAVM理想有效的个体化治疗方案,为临床治疗提供参考。方法选取2008年3月至2014年12月从昆明医科大学第一附属医院神经外二科就诊出院的BAVM患者,经DSA/CTA/MRA及手术证实为BAVM并符合“纳入标准”的67例患者列为研究对象,术前完善相关检查后详细告知患者及家属治疗的方法有显微外科手术切除、血管内介入栓塞和保守治疗等方法,以及各方法的优缺点等,由患者及家属自由选择,随机分为显微外科手术组28例(n=28,42%),血管内介入栓塞组21例(n=21,31%)和保守治疗组18例(n=18,27%)。手术组采用全麻气管插管下行显微镜下BAVM切除术,其中8例合并颅内血肿形成急诊行颅内血肿清除+BAVM切除术,3例因BAVM切除后脑组织肿胀明显同时行去骨瓣减压术,术后28例均送病检证实。介入组选择全麻下行Onyx—18胶(1.5mL/瓶)超选择介入栓塞,13例只行1次栓塞,其中6例一次性全部栓完,1例复发；6例行了2次栓塞,其中2例第二次全部栓完；1例行了3次栓塞,1例栓塞失败自动转院。保守治疗组主要以防治癫痫、营养神经等为主,并根据患者自身情况,选择6-12月定期复查头颅CT、MRI或DSA。所有患者随访2-36个月。主要观察指标包括治疗后GOS预后评分、治疗有效率及患者住院天数,三组间比较采用X2检验。结果1、67例BAVM患者男女比例为1.6：1.0,平均年龄(34.9±16.3)岁,20-50岁患者占58.2%,病变位于单个脑叶者占65.7%,跨两个及两个脑叶以上占20.9%,幕上95.5%,幕下4.5%。主要临床表现为头痛61.2%、出血46.3%、癫痫23.9%和神经功能障碍38.8%。Spetzler-Martin分级Ⅰ～V级分别占7.5%、26.9%、31.1%、25.3%、9.0%。2、显微外科手术组Spetzler-Martin分级Ⅰ、Ⅱ级占46.4%,Ⅲ～Ⅶ级占53.6%,手术总有效率82.1%；血管内介入栓塞组Spetzler-Martin分级Ⅰ、Ⅱ级占14.3%,Ⅲ～Ⅵ级占85.7%,手术总有效率71.4%；保守治疗组Spetzler-Martin分级Ⅰ、Ⅱ级占38.9%,Ⅲ～Ⅶ级占61.1%,治疗有效率22.2%。3、三组患者治疗后GOS评分、并发症发生率比较：显微手术组GOS评分中恢复良好所占比例高于血管内介入栓塞组和保守治疗组,中重度残疾、植物生存及死亡所占比例低于血管内介入栓塞组和保守治疗组；血管内介入栓塞组GOS评分中恢复良好所占比例高于保守治疗组,中重度残疾、植物生存及死亡所占比例低于保守治疗组,差异有统计学意义(x2=23.844,P<0.05)4、三组住院天数比较：显微外科手术组平均住院天数为(25.9±9.8)天,血管内介入栓塞组平均住院天数为(13.5±12.4)天,保守治疗观察组平均住院天数为(21.4±8.6)天,保守治疗组的平均住院天数要高于血管内介入栓塞组,但低于显微外科手术组,三组比较,差异有统计学意义(x2=7.130,P<0.05)。结论1、BAVM发病高峰为20～50岁,男性多于女性,90%以上发生在幕上,主要症状为出血、头痛、癫痫以及神经功能障碍。2、显微外科手术切除仍然是治疗BAVM最主要、最有效的方式,预后较好,易被患者接受。针对每例具体患者,应综合考虑病灶的Spetzler-Martin分级、血管构筑学以及治疗时机和患者的自身因素,制定一个合适患者的个体化治疗方案。3、接受血管内介入栓塞的BAVM患者平均住院天数最少,而接受显微外科手术切除的BAVM患者平均住院天数最长。