论文部分内容阅读
目的:分析比较恶性高血压(MHT)患者的临床、肾脏病理、治疗及预后,了解MHT的疾病特点;对其中部分患者行血浆Adamts 13及补体因子检测以探究MHT的发病机制。方法:收集2004年1月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科住院患者中临床确诊MHT者92例(包括单纯MHT者81例和MHT合并TMA者11例),回顾分析这些患者的临床、治疗及预后;分析其中74例肾活检者(包括单纯MHT者68例和MHT合并TMA者6例)的肾脏病理特点;对其中50例MHT患者及另外28例TMA患者,采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测血浆Adamts 13活性、抗Adamts 13抗体浓度、CFH(补体H因子)浓度及MAC(补体攻膜复合物)浓度。结果:92例MHT中81例为单纯MHT(88.04%),11例(11.96%)为MHT合并TMA。单纯MHT组和MHT合并TMA组均以原发性MHT占大多数(90.12%和81.82%),既往有高血压病史者较多(50.62%和45.45%),均以肾脏受累症状起病为主(67.90%和54.54%),发病时血压明显升高(SBP:221.70 mm Hg和216.27 mm Hg,DBP:140.00 mm Hg和141.00 mm Hg)。单纯MHT组发病年龄偏大(35.00岁vs 30.00岁),男性患者比例高(83.95%vs 54.54%),BMI指数较高(26.40 kg/m2 vs 23.91 kg/m2)。MHT合并TMA组较MHT组肾功能严重减退(Scr:669.00μmol/l vs 287.00μmol/l,e GFR-EPI:8.10 ml?min-1?1.73m-2vs 22.20 ml?min-1?1.73m-2),血小板数明显减少(93.00×109/L vs 203.00×109/L),血红蛋白量显著下降(82.73 g/L vs 120.07 g/L),VWF升高(230.86%vs163.65%),并伴大量蛋白尿(尿常规示尿蛋白2+及以上)(100.00%vs 79.01%)。MHT治疗以多种降压药联合应用为主,其中MHT合并TMA组透析(血液透析或腹膜透析)率高(63.64%vs 12.34%)。经及时有效的治疗,单纯MHT组和MHT合并TMA组患者的预后较好,治愈率高(64.20%和81.82%),复发率低(6.17%和10.00%),但死亡率后者高于前者(0.00%vs 18.18%)。多因素生存分析提示女性(HR=2.730,P=0.017)、血清肌酐升高(HR=1.003,P<0.001)是MHT肾脏预后的独立危险因素,而ACEI/ARB的应用(HR=0.393,P=0.040)能保护MHT患者的肾功能,延缓其进展。本组MHT患者肾活检率较高;单纯MHT组和MHT合并TMA组的肾活检率分别为83.94%和54.54%。两组患者病理特征均为中度肾小球硬化(硬化率≥50%)并伴中重度肾小管间质病变,大部分表现肾小血管纤维样增生(葱皮样改变)及透明样变性,且免疫荧光沉积均阴性;其中MHT合并TMA组还多伴有肾小血管内血栓形成(50.00%)。此外,MHT患者的肾小管间质病变严重程度与其血清肌酐水平呈正相关。检测的50例MHT患者中,32例(64.00%)血浆Adamts 13活性缺失者(酶活性<5%),50例(100.00%)血浆抗Adamts 13抗体均阴性。44例单纯MHT者的血浆CFH浓度明显降低(462.13μg/m L),6例MHT合并TMA者的血浆CFH浓度正常(636.88μg/m L)。两组患者的血浆MAC浓度均明显升高(281.83ng/m L和288.89 ng/m L)。结论:本研究为国内大组MHT及相关性TMA的临床、病理及实验检测研究。MHT是临床危急重症,病情表现重,且发展迅速。多累及青壮年,眼、肾、心、脑为典型常见受累脏器。MHT可合并TMA,且MHT合并TMA者肾功能受累尤为严重。经积极及时有效的治疗干预,MHT疾病预后较好,存活率高,治愈率高,复发率低。本研究发现Adamts 13活性下降和补体旁路途径活化可能参与MHT的发病;血浆Adamts 13联合相关补体因子检测能较好地辅助MHT及相关性TMA的分层诊断。