论文部分内容阅读
目的:通过NGS技术明确117例晚期非鳞非小细胞肺癌患者的分子分型差异,包括常见及罕见的突变类型及突变位点,并动态监测ctDNA,结合临床资料及临床治疗效果进行回顾性分析,从而全面评估NGS技术对临床治疗的指导作用。方法:收集2017年01月至2018年12月就诊于大连医科大学附属第二医院符合入组标准的晚期非鳞非小细胞肺癌患者117例。采集患者初治及耐药后不同时期的肿瘤组织、血液、体液等标本,通过高通量的Illumina测序方法进行测序,并进行生物信息学分析,获取变异信息。入组患者104例为未经靶向治疗的初治患者,通过NGS明确其治疗前的分子分型;其中14例患者在入组后应用一代EGFR TKIs出现耐药再次进行检测,与其余13例入组时即为一代EGFR TKIs耐药的患者共27例行NGS检测明确其耐药后的分子分型。结合临床资料及临床治疗效果进行回顾性分析,统计学方法采用IBM SPSS Statistics 22.0进行统计分析。结果:1.104例初治患者共检测出463个肿瘤特有突变位点,共涉及到165个基因,中位突变数为3个,大部分为错义突变约占59%。常见NSCLC驱动基因突变位点共73个,平均每个患者检测出0.7个驱动基因突变位点。提示NGS技术可以检测出更多突变位点。2.104例初治患者的常见驱动基因突变及概率分别为:EGFR 45%（47/104）、ALK 7%（7/104）、ERBB2 4%（4/104）、BRAF 3%（3/104）、MET 1%（1/104）、ROS1 2%（2/104）、RET 1%（1/104）。47例为EGFR突变,其中L858R突变25例,19DEL突变11例,1例L861Q突变,1例A767delinsASVD,1例L747S突变。8例为EGFR双突变,基因型分别为L858R+T790M、G719A+T790M,G719A+E709K,G719S+E709A,S768I+V769L,G719S+S768I,G719A+H773L,G719S+R776H。提示NGS技术可以检测出EGFR更多突变形式。3.27例患者一代EGFR TKIs耐药后行NGS检测,结果示:52%（14/27）患者检测到T790M突变,14例患者均伴随19DEL或L858R敏感突变,3例伴有EGFR基因扩增。48%（13/27）患者为T790M突变阴性,其中6例检测到EGFR常见敏感突变,2例为L861Q突变,分别伴随NF1、PIK3CA突变和ERBB2基因扩增,其余4例分别为2例L858R和2例19DEL突变。4例患者中,1例对比用药前新出现TP53突变,1例伴有BRAF L597Q突变。其余7例患者中,2例分别检测到ERBB4和TP53突变,另5例未检测到明确基因突变。提示NGS技术可以帮助明确耐药机制。4.47例EGFR突变患者中,35例应用一代EGFR TKIs靶向治疗,截至随访结束时27例达PD,8例仍治疗有效,mPFS为10个月（95%CI 8.123-11.877）。根据是否合并TP53、RB1等抑癌基因或BRAF、ERBB2等驱动基因,分成仅EGFR突变组（13/35）和EGFR伴随其他基因突变组（22/35）,采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,Log Rank检验两组患者生存曲线是否存在统计学差异,结果示:mPFS分别为14个月vs 8个月（P=0.002）,两组生存曲线存在统计学差异,仅EGFR突变组TKIs较伴随其它基因突变组疗效更好。5.7例患者为ALK融合突变,4例为EML4-ALK融合,3例为罕见ALK融合,分别为NCK2-ALK、PKNOX2-ALK、IGR-ALK,使用克唑替尼靶向治疗均获益。3例罕见融合患者截至随访结束时仍治疗有效,NCK2-ALK融合患者应用克唑替尼单药靶向治疗的PFS1为14个月,进展后联合化疗仍有效,目前PFS2为8个月,累计有效时间已达22个月,其余2例患者目前PFS分别为5个月和1个月。提示NGS技术可以检测出更多ALK融合形式。6.16例患者每6-8周通过NGS进行血浆ctDNA动态监测和RECIST临床疗效评价。在动态监测过程中,10例患者出现ctDNA突变丰度升高或出现新基因,其中6例患者RECIST临床疗效评价为PD。提示NGS技术动态监测ctDNA变化可能提示临床耐药。7.6例脑膜转移的患者进行了配对脑脊液及血液ctDNA的NGS检测,4例检测到EGFR敏感突变,脑脊液突变丰度范围为22.2%47.9%,而外周血突变丰度范围为00.2%。4例患者均应用奥西替尼获益,截至随访结束仍治疗有效,目前PFS为3-8个月。提示脑膜转移患者的脑脊液NGS检测较外周血更有指导意义。结论:1.应用NGS组织及液体活检技术,可以检测出多种肺癌常见、罕见以及多基因复合突变等更多突变类型,并可以通过NGS液体活检技术发现EGFR TKIs的分子耐药机制,有利于指导晚期NSCLC精准治疗。2.通过ctDNA动态监测发现,当基因突变丰度升高或新基因出现时,可能提示临床耐药。3.对于脑膜转移的患者,脑脊液的NGS检测较外周血更有指导意义。