前言胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率均居国内首位。但是由于胃癌起病隐匿,临床常无特异性症状,所以早期不易发现。来就诊的患者大多处于胃癌中晚期,整体5年生存率仅为15～20%。慢性萎缩性胃炎(CAG)伴肠上皮化生和(或)异型增生(上皮内瘤变)被公认为重要的胃癌前病变,与胃癌的发生密切相关,国外CAG癌变率为8.6～13.8%,国内为1.2～7.1%。因此开展对胃癌前病变的干预阻断是预防胃癌发生的重点所在:主要包括①积极定期准确地监测胃癌前病变,可早期发现癌变。②筛选有效药物阻断胃癌前病变的发展,逆转胃癌前病变,降低胃癌发生风险。内镜检查和病理活检诊断是临床监测胃癌前病变转归的主要手段,但如何对胃癌前病变黏膜组织进行准确定位以便于进一步的随访复查仍是急待解决的临床技术难题。目前,普通的活检技术存在一定的盲目性,无法达到取材的同一性和精确性的要求。定标活检技术(Marking targeting Biopsy,MTB技术),是我们首创研制的对病变处胃黏膜用特制的定标活检钳进行染色标定同时活检,标记可存留于黏膜以便复检识别的技术。此活检技术历经三次技术改进和前期动物猪模型上反复试验,证明安全可靠,标记物可较长期保留,能供长期随访识别,其技术工程和应用经浙江大学生物工程系工程师和生物医疗器械研制专家技术认证,并获国家发明专利(体腔黏膜定标活检钳专利号ZL 01112558.6)。从理论上看,可解决准确判断胃癌前病变变化的关键技术问题,但临床实际应用是否可行及应用规范的确立、应用价值尚需深入研究。胃黏膜致损因子的持续存在及防御能力的恢复不良被认为是致癌变的主要原因。所以人们一直在寻找有效阻断炎症和促进修复、逆转癌前病变的措施:如Hp根除治疗和使用各种胃黏膜保护剂以除去损伤因素、保护胃黏膜,并应用抗氧化剂来稳定DNA甲基化和经凋亡途径清除突变细胞。而这些措施是否有效,临床上需作可靠的验证。因此本研究应用MTB技术随访观察胃癌前病变患者,以准确的定位获取样本,对病灶进行监测并作干预阻断治疗前后的自身对照研究,从而深入探讨MTB技术的临床实用价值和可行性,建立起MTB技术的临床操作规范,同时对现有胃癌前期病灶干预阻断治疗作一评价。材料与方法按事先确定的纳入、排除标准逐步收集胃癌前病变患者,建立前瞻性观察队列,经知情同意后行定标活检术监测。一、定标活检:在胃镜下通过一次性体腔黏膜定标活检钳,按悉尼标准要求,选取胃窦小弯、胃窦大弯、胃体小弯、胃体大弯、胃角及需活检的其他可疑病灶多点(5点以上)部位,进行黏膜层下注射1:10浓度的医用印度墨汁,每点注射约0.3-0.5ml,注射完毕即时同点活检,标本分别标识送病理检查。二、分组治疗:按Hp阳性和阴性分组,阳性组先行Hp根除治疗,洗脱期一周后,再分A、B、C三组分别给予替普瑞酮(50mg Tid)+叶酸(10mg Tid)干预治疗、非特异性药物治疗和不治疗;阴性组直接分A、B、C三组。三、随访包括收集临床资料、胃镜下观察标定结果、不同治疗状态后的症状病理变化:1.记录内镜下不同阶段(13周、26周、39周、52周、78周、104周、130周等)、不同部位原定标点标记的存留情况及标记局部黏膜变化,并在原定标部位再活检作治疗前后病理对比,观察定标液是否引起局部组织反应及影响病理观察等;2.观察患者行定标活检术中的耐受情况、术后有无不良反应及药物疗效相关的临床情况。四、数据分析:1.定标标记作存留概率统计,评估定标总有效性,并分析可能影响标定效果的因素;2.不同方案治疗前后作自身对照分析,比较症状和病理疗效。结果分析一、统计自2005年5月至2008年3月底前瞻性逐步纳入进行定标活检172例胃癌前病变患者,其中男88例,女84例,平均年龄为51.98±10.03(27～78)岁。根据病理分类显示有胃腺体萎缩发生129例(75.00%)、肠化发生149例(86.63%)、异型增生(上皮内瘤变)发生33例(19.19%)(含3例已行外科手术治疗的高级别上皮内瘤变患者)。二、随访并统计MTB技术监测的胃癌前病变患者显示:已行胃镜复查101例次,定标总有效率高达90.48%;在13周、26周、39周、52周、78周、104周和130周等不同时间阶段,最明显定标标记存在率分别为98.81%、96.43%、92.86%、90.48%、90.48%、90.48%、90.48%,存在时间为5～126周不等,且从存在曲线图看,标记在52～130周以后趋于稳定可长期保持,便于医生识别病灶定期监测;虽然不同部位标定点存留时间并不一致,但从观察结果来看,胃窦小弯、胃角、胃体小弯及特殊病灶处(均系胃癌好发部位)的标记存在率明显较其他部位要高,表明MTB技术能够满足准确监测癌前病变癌变的要求。三、将操作医生、不同药物治疗和患者的病理状态三个因素与标记存留进行Cox回归分析,结果显示回归系数分别为:0.324,-0.252,0.158(P＞0.05),提示三者均为非独立影响因素。经三年不断地改进和规范操作,得出体会如下:①注射前保证定标液在定标活检钳内流动通畅;②注射中注射针尖垂直刺入需达黏膜下,推注定标液至黏膜微微鼓起呈皮丘样为有效注射;③注射顺序按胃体大弯-胃体小弯-胃角-胃窦小弯-胃窦大弯较好,可保证清晰的注射视野④全部定标点注射完毕后及时用净化水冲净定标点做观察,不清晰处应迅速予以补标;⑤术后向患者告知处理、定期复查。四、患者定标术后除少数患者出现暂时性的上腹疼痛(一般一周内即缓解),大多都能耐受定标活检术,未发现发热、黑便等其他不良反应。胃镜下及病理学观察标定区黏膜均未发现有明显的炎症反应,结缔组织间隙可见定标液存留,但并不影响组织学和细胞学观察。五、应用MTB技术评估替普瑞酮+叶酸干预治疗、非特异性治疗和不治疗三组的疗效,结果显示三组症状均有改善,但无显著性差异(P＞0.05);胃癌前病变的病理逆转总有效率分别为56.10%、28.57%、0%,有显著性差异(P＜0.01),提示替普瑞酮联合叶酸治疗逆转胃癌前病变疗效确凿,且明显优于其他两组。结论(1)定标活检技术在胃癌前期病变监测中可行,具有标识清晰、较长期能识别、活检标本比对准确性高、不良反应少且安全可靠等特点,不仅能准确监测胃癌前病变转归,还有助于对各种治疗进行评价,临床实用推广价值高。(2)替普瑞酮联合叶酸治疗能明显逆转萎缩、肠化等胃癌前病变。