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摘要：目的：探讨血液透析（HD）联合血液灌流（HP）对维持性血液透析患者的治疗应用与护理要点。方法：选取我院血透室2013年4月～2013年12月血液透析患者28例，采用血液透析联合血液灌流治疗，观察治疗前后血钙、血磷、血清甲状旁腺激素的变化，以及皮肤瘙痒改善情况。结果：治疗后患者血磷、血清甲状旁腺激素水平均较治疗前明显下降（P<0.05），皮肤瘙痒程度明显降低，血钙较治疗前明显升高（P<0.05）。结论：采用血液透析與血液灌流联合应用，可提高包括中分子物质在内的毒素的清除率，提高透析效果；能有效改善维持性血透患者皮肤瘙痒等症状，提高生存质量。
关键词：血液灌流；血液透析；皮肤瘙痒；护理
【中图分类号】R446.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0294-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年4月～2013年12月在我院血透室治疗的维持性血液透析合并皮肤瘙痒患者62例，其中男性34例，女性28例；年龄42～68岁，平均53.3±8.6岁；维持血液透析13～108个月，平均75.5±16.3个月。原发病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病16例，高血压性肾病12例，慢性肾盂肾炎4例，痛风性肾病3例，梗阻性肾病2例。将58例患者分成2组：HD+HP组32例，其中男性18例，女性14例；单纯HD组30例，其中男性16例，女性14例。
1.2 方法
所有患者血管通路均为动静脉内瘘，每周透析3次，每次透析4小时，透析液流速均为500ml /min，血液流速为200～250ml /min，透析充分性Kt /v>1.2。HD+HP组接受常规血液透析每周2次，HD+HP治疗1次。单纯HD组接受常规血液透析每周3次。疗程8周。
1.3 皮肤瘙痒评分
参考Mettang提出的评分方法[2]，按皮肤瘙痒程度、分布、频率和睡眠干扰情况，采用双盲设计，每天针对皮肤瘙痒程度评分：无需搔抓为1分，需要搔抓但无破皮为2分，搔抓后持续不能缓解为3分，有破皮为4分，出现烦躁不安者为5分；单个部位为1分，多个分散部位为2分，全身瘙痒为3分，短时发作4次（每次<10min）或每长时间发作1次（>10min）为1分，最高5分。最高可能得分为：（5+3+5）×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒苏醒1次为2分，最多14分。24小时最高总得分为：26+14 = 40分。
2 讨论
MHD患者随着存活时间延长，皮肤瘙痒发病率明显增加，但其机制尚不明确，可能与以下因素有关：①大中分子毒性物质的蓄积，导致周围神经发生病变；②甲状旁腺功能亢进；③血液钙离子浓度过高，低钠血症；④肝素、软化透析管路的增塑剂以及消毒剂环氧乙烷等；⑤其他，如贫血等[3]。PTH是由甲状旁腺分泌的一种内分泌激素，属于中分子物质，不易被HD清除。在尿毒症患者体内大量聚集，同其他中分子物质（如β2-微球蛋白）一样对周围神经可产生毒性作用，多数试验也证实了这一结果[4、5]。
血液透析是清除肾脏毒素的有效治疗方法，但是对于C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等中、大分子的清除不够理想，导致中、大分子物质在体内蓄积，出现皮肤瘙痒，究其原因，可能与常规透析器自身的孔径大小有关[6]。而血液灌流是一种具有独特优势的血液净化方法，血液通过体外循环方式引进装有固态吸附剂的容器里，清除、吸附一些外源性或内源性的毒性产物，如甲状旁腺激素、酚类、吲哚以及肽类等，从而达到血液净化的目的。
3 护理
3.1 严格执行无菌操作，加强各个连接处接头管理，防止空气栓塞，建立良好的血管通路，保证血流量充足，保证血液灌流的效果；进行预冲排气时一定保证充分湿透树脂粒，不能塞住灌流器，以免出现凝血，影响吸附功能。
3.2 血液灌流联合血液透析患者容易发生凝血倾向，应密切观察灌流器、透析器的液体颜色、静脉压、静脉壶液面的变化，滤网是否存在堵塞现象；观察透析器灌流量，动-静脉压等是否正常运转，如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应及时进行处理。
参考文献：
[1] 王质刚， 主编. 血液净化学（第2版）. 北京： 科学技术出版社， 2003， 26-27.
[2] uti-Magnus C， Mikus G， Alscher DM， et a1. Naltrexone does not relieve uremic pruritus： Results of a randomized， Double-blind. J AM Soc Nephrol， 2000， 11： 514-519.
[3] 邱鲁宁， 孙秀立. 血液灌流串联血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒. 临床肾脏病杂志，2008， 8（2）： 72.
[4] 段晓峰， 王开颜， 刘蕙兰. 尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展. 中国血液净化， 2003，2（12）： 669-672
[5] London GM， Marry C， Marchais SJ， et a1. Arterial calcifi-cations and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J AM Soc Nephrol， 2004， 15： 1943-1951.
[6] Taskapan MC， Taskapan H， Sahin I， et a1. Serum leptin， resistin， and lipid levels in patients with end stage renal failure with regard to dialysis modality. Ren Fail. 2007，29（2）： 147-154.
关键词：血液灌流；血液透析；皮肤瘙痒；护理
【中图分类号】R446.11 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0294-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年4月～2013年12月在我院血透室治疗的维持性血液透析合并皮肤瘙痒患者62例，其中男性34例，女性28例；年龄42～68岁，平均53.3±8.6岁；维持血液透析13～108个月，平均75.5±16.3个月。原发病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病16例，高血压性肾病12例，慢性肾盂肾炎4例，痛风性肾病3例，梗阻性肾病2例。将58例患者分成2组：HD+HP组32例，其中男性18例，女性14例；单纯HD组30例，其中男性16例，女性14例。
1.2 方法
所有患者血管通路均为动静脉内瘘，每周透析3次，每次透析4小时，透析液流速均为500ml /min，血液流速为200～250ml /min，透析充分性Kt /v>1.2。HD+HP组接受常规血液透析每周2次，HD+HP治疗1次。单纯HD组接受常规血液透析每周3次。疗程8周。
1.3 皮肤瘙痒评分
参考Mettang提出的评分方法[2]，按皮肤瘙痒程度、分布、频率和睡眠干扰情况，采用双盲设计，每天针对皮肤瘙痒程度评分：无需搔抓为1分，需要搔抓但无破皮为2分，搔抓后持续不能缓解为3分，有破皮为4分，出现烦躁不安者为5分；单个部位为1分，多个分散部位为2分，全身瘙痒为3分，短时发作4次（每次<10min）或每长时间发作1次（>10min）为1分，最高5分。最高可能得分为：（5+3+5）×2 = 26分。对夜间睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒苏醒1次为2分，最多14分。24小时最高总得分为：26+14 = 40分。
2 讨论
MHD患者随着存活时间延长，皮肤瘙痒发病率明显增加，但其机制尚不明确，可能与以下因素有关：①大中分子毒性物质的蓄积，导致周围神经发生病变；②甲状旁腺功能亢进；③血液钙离子浓度过高，低钠血症；④肝素、软化透析管路的增塑剂以及消毒剂环氧乙烷等；⑤其他，如贫血等[3]。PTH是由甲状旁腺分泌的一种内分泌激素，属于中分子物质，不易被HD清除。在尿毒症患者体内大量聚集，同其他中分子物质（如β2-微球蛋白）一样对周围神经可产生毒性作用，多数试验也证实了这一结果[4、5]。
血液透析是清除肾脏毒素的有效治疗方法，但是对于C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等中、大分子的清除不够理想，导致中、大分子物质在体内蓄积，出现皮肤瘙痒，究其原因，可能与常规透析器自身的孔径大小有关[6]。而血液灌流是一种具有独特优势的血液净化方法，血液通过体外循环方式引进装有固态吸附剂的容器里，清除、吸附一些外源性或内源性的毒性产物，如甲状旁腺激素、酚类、吲哚以及肽类等，从而达到血液净化的目的。
3 护理
3.1 严格执行无菌操作，加强各个连接处接头管理，防止空气栓塞，建立良好的血管通路，保证血流量充足，保证血液灌流的效果；进行预冲排气时一定保证充分湿透树脂粒，不能塞住灌流器，以免出现凝血，影响吸附功能。
3.2 血液灌流联合血液透析患者容易发生凝血倾向，应密切观察灌流器、透析器的液体颜色、静脉压、静脉壶液面的变化，滤网是否存在堵塞现象；观察透析器灌流量，动-静脉压等是否正常运转，如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应及时进行处理。
参考文献：
[1] 王质刚， 主编. 血液净化学（第2版）. 北京： 科学技术出版社， 2003， 26-27.
[2] uti-Magnus C， Mikus G， Alscher DM， et a1. Naltrexone does not relieve uremic pruritus： Results of a randomized， Double-blind. J AM Soc Nephrol， 2000， 11： 514-519.
[3] 邱鲁宁， 孙秀立. 血液灌流串联血液透析治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒. 临床肾脏病杂志，2008， 8（2）： 72.
[4] 段晓峰， 王开颜， 刘蕙兰. 尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展. 中国血液净化， 2003，2（12）： 669-672
[5] London GM， Marry C， Marchais SJ， et a1. Arterial calcifi-cations and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J AM Soc Nephrol， 2004， 15： 1943-1951.
[6] Taskapan MC， Taskapan H， Sahin I， et a1. Serum leptin， resistin， and lipid levels in patients with end stage renal failure with regard to dialysis modality. Ren Fail. 2007，29（2）： 147-154.