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目的:肾综合征出血热(HFRS),也称流行性出血热(EHF)是由汉坦病毒(HV)引起的急性自然疫源性传染病,其主要特征是伴有肾脏损害的病毒性出血热的一种。在临床上是以发热,休克,出血和急性肾功能衰竭等为主要表现的临床症候群。病情凶险,病死率高,其中发热期、低血压休克期、少尿期,三期重叠是病情发展中极为严重的阶段,此期患者的渗出体征尤为突出,出血倾向明显,常常合并DIC和纤维蛋白溶解亢进,由于血管广泛严重损害,血浆大量渗出,有效循环血量急剧减少,此类患者的抢救,最关键的就是抓住矛盾的主要方面治疗如以休克为主,则补液的总量、晶胶液体比例及速度与时间,科学合理有效的措施在患者命悬一线之际直接影响抢救结果的成败。现将我科室2013年11月份收住院,出现典型"三期重叠"的HFRS患者1例,报告如下。方法:1临床资料1.1一般资料患者张某某,女,50岁,已婚,农民,住院病人,流行性出血热发热期、休克期、少尿期三期重叠病历资料符合2009年全国高等教材"第七版"传染病学诊断及分型标准,同时符合李冠三主编《流行性出血热临床学》与牟玲主编《肾综合征出血热诊断与治疗》,并经血清特异性抗体检测确诊。1.2临床表现患者以"发热5天,无尿2天,血压测不出6小时"为主诉收入院,患者5天前无明确原因出现发热,测体温最高39.5℃,伴发冷及寒战、乏力、头痛、腰痛、周身不适,3天前开始出现少尿24小时少于400毫升,近两天无尿,并频繁恶心,呕吐少量胃内容物,非喷射性,无咖啡样物,腹胀,腹泻2次,为黄绿色稀便,无腹痛,在家口服扑热息痛退热,并于当地诊所静点头孢类药物治疗3天,病情未见好转并出现加重趋势,约6小时前就诊于当地医院,血压已测不出,由"120急救车"送至我病房,有"鼠类"接触史。查体:T36.1℃,P测不出,R20次/分,BP测不出。神志清,四肢末梢湿冷,毛细血管充盈时间>5秒,口唇及四肢末梢皮肤发绀,皮肤受压部位及注射部位可见瘀点瘀斑,球结膜充血明显,重度水肿,软腭可见片状出血点,颈软,双肺呼吸音清,心律齐,心率120次/分,未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,肾区有叩击痛,双下肢无水肿。1.3实验室检查入院时及时抽血因休克严重未能抽出,快速补液1小时后急检血规:WBC24.1×109/L,PLT95×109/L,HGB168g/L,HCT50﹪,HBC5.6×109/L,血气析:PH7.20,BE-6mmol/L,HCO317.8 mmol/L,SaO290﹪,CRE270umol/L,ALT190U/L,CKMB15 U/L,尿蛋白3+,BMG15.4mg/L,GLU7.52mmol/L,次日出血热抗体(IFAT)阳性。2治疗与转归根据出血热发热期、休克期、少尿期的病理生理特点,给予相应积极抢救治疗。患者进入病房后立即给予吸氧同时换掉外院带入升压药,给予复方氯化钠500毫升,低分子右旋糖酐500毫升加温,双路快速补液,半小时后脉搏仍未能触及,手测血压单音调70mmHg,改为三路输液,静点琥珀酰明胶,因休克时间长,存在代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠250毫升静点,此时血液抽不出。快速补液2小时,入液量约为1600毫升,口唇红润,四肢转暖,BP80/50mmHg,P94次/分,脉搏可触到,但微弱。并请院内麻醉科医生为患者行中心静脉置管,监测CVP,以进一步指导抢救休克输液量。快速补液3h时BP90/60mmHg,快速补液4h时BP110/70mmHg,CVP6.5-8.0cmH2O,在争分夺秒积极补液后,初步判定休克基本纠正,液体总入量2250毫升(晶体1500毫升,胶体750毫升,晶胶比为2︰1),补入液体均经加温30-35℃并给予西地兰强心,琥珀酰明胶等继续维持血压,血压平稳24小时后给予呋塞米100毫克利尿,2﹪甘露醇导泻,防治高血容量综合征,两日后进入多尿期,住院21天,体温正常,24小时尿量2300毫升,BP120/85 mmHg,生化指标恢复正常出院。结果:2治疗与转归根据出血热发热期、休克期、少尿期的病理生理特点,给予相应积极抢救治疗。患者进入病房后立即给予吸氧同时换掉外院带入升压药,给予复方氯化钠500毫升,低分子右旋糖酐500毫升加温,双路快速补液,半小时后脉搏仍未能触及,手测血压单音调70mmHg,改为三路输液,静点琥珀酰明胶,因休克时间长,存在代谢性酸中毒,给予碳酸氢钠250毫升静点,此时血液抽不出。快速补液2小时,入液量约为1600毫升,口唇红润,四肢转暖,BP80/50mmHg,P94次/分,脉搏可触到,但微弱。并请院内麻醉科医生为患者行中心静脉置管,监测CVP,以进一步指导抢救休克输液量。快速补液3h时BP90/60mmHg,快速补液4h时BP110/70mmHg,CVP6.5-8.0cmH2O,在争分夺秒积极补液后,初步判定休克基本纠正,液体总入量2250毫升(晶体1500毫升,胶体750毫升,晶胶比为2︰1),补入液体均经加温30-35℃并给予西地兰强心,琥珀酰明胶等继续维持血压,血压平稳24小时后给予呋塞米100毫克利尿,2﹪甘露醇导泻,防治高血容量综合征,两日后进入多尿期,住院21天,体温正常,24小时尿量2300毫升,BP120/85 mmHg,生化指标恢复正常出院。结论:3讨论本患者入院后给予诊断:肾综合征性出血热,危重型(发热期、休克期、少尿期三期重叠),但以难治性休克为该病矛盾的主要方面表现,故应以抢救休克为治疗的切入点。HFRS患者当出现难治性休克其发病机理复杂,除汉坦病毒(HTV)的直接作用外,机体的变态反应,炎症介质、细胞因子及血管活性物质的释放,内环境紊乱,以及神经内分泌变化等皆可致全身小血管和毛细血管的损害,血管通透性增加,血浆外渗,使血容量下降,引起原发性休克[1-2],故纠正休克以补液为主,在补液过程中,病理性的血浆漏出仍持续发生,如果补液速度低于血浆外渗速度,休克便难以纠正。通常补液速度不能低于以800-1200ml/h左右为宜,直至休克基本纠正方可减慢补液速度,由于血浆外渗致血液浓缩,血液粘稠度升高可使血液循环淤滞,进一步降低有效血容量,加重休克的发生与发展,快速补液液扩容,可使患者血压回升,晶体液与胶体液结合扩容可提高血浆胶体渗透压、减少血浆外渗、增加有效血容量,因补液量较大,液体的温度对此时休克患者而言尤为重要,冷液体必然要使血液温度突然下降,使小动脉、毛细血管强烈收缩,加剧微循环障碍,可是血管脆性及血浆渗出进一步加剧,血容量进一步减少,血压下降,肾血流量减少,肾损害加重。易发生输液反应,致使已乱的内环境进一步恶化,血浆渗出加剧,机体的抗感染防御功能下降,容易发生各种严重的继发感染,如肺炎、败血症等[3],从而导致病情进一步加重。在抢救休克同时,做到三边两不忘:"边扩容,边观察,边调整,不忘输液加温,不忘后续并发症早期防治",故在患者血压稳定后依病情及时早期给予利尿剂或导泻等防治高血容量综合症措施,通过科学有效的治疗方案在很大程度上降低了患者的危险因素和病死率,进一步提高HFRS"三期重叠"患者的救治成功率。