目的：应用医院/社区一体化管理的糖尿病防治监控系统，对患者进行规范的健康教育管理，同时通过数据管理模块，加强对基层糖尿病患者及其高危人群的管理和监控，形成医院-社区-病人管理一体化的管理模式，使糖尿病患者血糖控制达到有效控制，患者得到科学规范教育和管理。方法：从桂林市南门社区随机抽取170例2型糖尿病患者，男性82例，女性88例；严格按糖尿病规范化管理项目操作要求实施项目管理，注重每一操作环节。项目单位制定了专科诊疗路径、社区糖尿病管理路径、双向转诊路径、专科医生巡视及社区项目工作制度；与纳入管理的糖尿病患者签定知情同意书；利用桂林市糖尿病管理信息系统为患者建立管理专案，填写首诊登记表、病程记录；严格患者的随访制度定期复诊。建立社区糖尿病健康网络教育平台，对血糖控制不稳定者，调整方案前、后要加强监测空腹和餐后2小时血糖，每3个月监测HbA1c、血压及体重；每6个月监测血脂谱、尿微量白蛋白及肾功能。结果：170例研究对象管理前后观察指标的自身对照研究。经过6个月管理治疗，管理后血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重指数、尿微量白蛋白等指标均明显改善，达标率明显提高，有统计学意义。结论：本组资料显示，医院-社区-病人管理一体化的管理模式应用前后各项指标比较均有显著性差异，证实该项管理模式效果显著。