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目的：探讨临床药师如何在药物治疗、药学监护中发挥作用,加强医患之间的作用,促进临床合理使用曲马多.方法：对我院一例大剂量曲马多所致呼吸抑制的患者进行药学监护和用药指导,分析病例中引起呼吸抑制的可能原因,总结防治方法.结果：患者停用曲马多缓释片,换用芬太尼透皮帖联合氨酚羟考酮片镇痛,患者未再出现呼吸抑制.结论：弱阿片类药物曲马多有引起呼吸抑制的原因有药理作用、药物剂量、药物相互作用、特殊人群等.